1

Тема: Папиллярный рак щитовидной железы. Тактика?

Здравствуйте .  Уважаемые коллеги!
Мы эндокринологи Областного консультативно-диагностического центра г. Ростов на Дону, хотели бы посоветоваться с вами по поводу тактики ведения пациентки.
Пациентка С -39 лет.
В  марте   2010  года   установлен диагноз- диффузно токсический зоб 2  степени. Тиреотоксикоз   2  степени  был  рекомендован   прием  тиреостатиков .  в   сентябре  2010  года  состояние     б- ной   ухудшилось  присоединилась   фибрилляция    предсердий .  была  рекомендована  консультация хирурга -  эндокринолога.  В   октябре 2010  года   была выполнена  тиреоидэктомия.  ГА препараты  пересмотрены  РНИОИ- диффузный  токсический  зоб . в левой   доле     умереннодифференцированный    папиллярный  рак, папиллярно-  фолликулярный  вариант  с  инвазией   в толстую  капсулу  щитовидной  железы.  Отложение     крупных  глыбок  солей кальция.  В одном  препарате   инкапсулированный   очаг   папиллярной   микрокарциномы.  Во   всех     препаратах   макрофолликулярный    коллоидный  зоб, участками  аденоматозный. 
   В дальнейшем б-ная  была направлена   ГОУЗ онкодиспансер , где был  поставлен диагноз   C-R  щитовидной  железы    ст  1 Т2 N0 М0. гр  3.   Мультицентрический     рост.  Состояние  после оперативного лечения.
В   ноябре  2010 года   б- ная  поступила    в радиологическое  отделение    начат  курс   послеоперационной    ДГТ   с  1   переднего     фигурного   поля   на область   послеоперационного рубца с  захватом      путей    регионального   лимфооттока.   РОД 2  Гр.  РИП   75  см , дл  40   Гр.  Курс  лучевой  терапии  закончила    10 декабря  2010 года.   
Диагноз Симптоматическая нефрогенная артериальная гипертензия 2 степени ст АГ 3, риск 3 высокий., гемодинамически значимый стеноз левой почечной артерии единственной почки, состояние после нефроэктомии (1994г).
Послеоперационный  гипотиреоз, средней  степени тяжести, клинически эутиреоидное состояние. Состояние  после комбинированного  лечения  по поводу    C-R  щитовидной  железы    ст  1 Т2 N0 М0. гр  3, мультицентрический     рост.
Сопутствующий диагноз Хронический пиелонефрит единственной левой почки, латентное течение. ХПН 0.  Хронический  вирусный гепатит В+С минимальной активности  в стадии интеграции. Фиброз F4  по шкале Metavir  возможно с трансформацией в цирроз печени, класс А по Чаилд- Пью. Хронический гастродуоденит с эрозиями в антральном отделе желудка в стадии неполной ремиссии.  Хронический бескаменный холецистит в стадии неполной ремиссии. Полипы желчного пузыря.  Дискинезия толстой кишки.  Долихосигма .  Синдром избыточного бактериального роста кишечника.  Хронический  наружный и внутренний геморрой 3-4степени, обострение. Анемия хроническая постгемморогическая ( железодефицитная),   на  фоне полименорреи и   рецидивирующих  геммороидальных кровопотерь. Вторичная  иммунная лейкопения.   Хронический  эндоцервицит. Дисбиоз влагалища ассоциированный с уреаплазмозом. Хронический   метроэндометрит, 2-х сторонний аднексит, стадии  ремиссии. Гиперпролактинемия.   Миома матки. Состояние после ламинэктомии D10 с удалением невриномы (2004г.). Миелопатия грудного уровня с пирамидной недостаточностью в нижних конечностях, тазовой дисфункцией по типу императивных позывов.  Послеоперационный синдром Горнера слева. Дисциркуляторная энцефалопатия 2 стадии с синдромом ВБН. Ангиопатия сетчаток обоих глаз.  Сахарный  диабет  2  тип, средней  степени тяжести, стадия  компенсации. 
 
 
В последнее время, пациентка, предъявляет жалобы   на боли   в   области   шеи,    отечность  в  послеоперационном   шве, одышку, осиплость  голоса, боли в  горле  при  глотании, боли  в  позвоночнике,  тахикардию, перебои в  работе   сердца
УЗИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
  Исследование проведено 29.11.2010
Наличие объемных образований, их характеристика с учетом ЦДК    в проекции перешейка лоцируется гипоэхогенное неоднородное образование 37 х 15 мм с признаками смешанной васкуляризации при ЦДК  (диффузно-неоднородная структура паренхимы перешейка? образование?)
  ЗАКЛЮЧЕНИЕ:    Диффузно-неоднородная структура паренхимы перешейка на фоне увеличения его размеров? Образование в области удаленного перешейка?
Состояние после оперативного лечения.
Тиреоглобулиннн без коэ-та изв    0.8600    0.00     -     50.00    нг/мл
Тиреоглобумин в % извл.    51.3567    80.0     -     120.0    %извл.


Результат цитологического  исследования No 15642
Заключение   
В мазках  эритроциты, клеточные элементы фиброзной ткани,  встречаются немногочисленные многоядерные  клетки типа инородных тел,  единичные лимфоциты и  сегментоядерные нейтрофилы.
Тиреоидные  гормоны  не исследовались.  Т. к   доза  препарата  увеличена до  100 мкг  эутирокса с начала декабря 2010 года.
Подскажите  пожалуйста   дальнейшую тактику  ведения пациентки?  Целесообразно проведение РЙТ?  Если да, то в какие  сроки?
Мы  планируем  в  январе  2011  года  провести   контроль тиреоидных гормонов ТТГ И Т4 св  с возможной   коррекцией дозы (супрессивная терапия).  Контроль УЗИ щит жел в динамике.Контроль  тиреоглобулина  в  динамике .
Заранее вам благодарны.

2

Re: Папиллярный рак щитовидной железы. Тактика?

FELIX пишет:

... в проекции перешейка лоцируется гипоэхогенное неоднородное образование 37 х 15 мм с признаками смешанной васкуляризации при ЦДК  (диффузно-неоднородная структура паренхимы перешейка? образование?)....Подскажите  пожалуйста   дальнейшую тактику  ведения пациентки?....

Уважаемы Коллеги!
Маловероятно, чтобы папиллярный рак ЩЖ столь быстро прогрессировал. Данные пункции скорее подразумевают перифокальное воспаление. О целесообразности проведения ДГТ, должен с сожалением констатировать, что вопреки мировым стандартам лечения ПРЩЖ, рутинное облучение (даже при минимальноинвазивных формах) продолжают только в избранных местах РФ. Очень настойчиво можем порекомендовать ознакомиться с основополагающим документом, принятым к руководству в России еще в 2007г.
Диагностика и лечение дифференцированного рака щитовидной железы. Клинические рекомендации согласительной комиссии.

С наступающим Новым Годом!

3

Re: Папиллярный рак щитовидной железы. Тактика?

Большое спасибо за ответ. И вас с наступившим Новым годом!
К сожалению пациентка попала к нам уже после назначения ДГТ.
Мы хорощо знакомы с рекомендациями согласительной комиссии.
Вопрос был о   дальнейшей  тактике  ведения пациентки и целесообразности  проведения РЙТ?

У нашей пациентки был выставлен  диагноз   C-R  щитовидной  железы    ст  1 Т2 N0 М0. гр  3

Цитата из рекоммендаций согласительной комиссии:
"Группа среднего риска: Показания определяются индивидуально. Нет однозначного мнения, должна ли терапия 131I применяться у всех пациентов или только у тех, где есть сомнения в полном хирургическом удалении ЩЖ. Нет однозначного мнения об оптимальных лечебных активностях 131I и преимущественном методе стимуляции захвата (эндогенном или с помощью рекомбинантного ТТГ)"
Так вот собственно и хотели узнать целесообразность РЙТ?

Заранее спасибо за ответ.

4

Re: Папиллярный рак щитовидной железы. Тактика?

Уважаемые коллеги!
Ответ о целесообразности РЙТ находится в приведенной цитате, т.е. показания определяются индивидуально. А это подразумевает оценку прогностических факторов для конкретного больного: Сомнения в радикальности операции? Фактический (не по бумаге) объем операции менее чем тиреоидэктомия? не проведена центральная шейная лимфаденэктомия? Неблогоприятный вариант (колоноклеточный, столбчатый, варзинг, солидно-трабекулярный и т.д.) ПРЩЖ? (иначе - степень дифференцировки конкретной опухоли), мультифокусность опухоли? Фоновая патология щитовидной железы? Эстратиреоидное распространение?  Возраст моложе 16 или старше 60? Пол?
Иначе говоря, определение показаний к РЙТ в группе среднего риска  - дело не простое. С одной стороны, хочется чтобы больной получил оптимальное лечение, с другой - не хочется пациента ПЕРЕлечивать! У конкретной больной ДГТ была проведена явно не по показаниям, по инструкции тысяча девятьсот "лохматого" года.... В итоге: решение вопроса о РЙТ можно отложить  (абсолютных показаний не усматривается). Гораздо больше неясностей остается со стороны объемного образования в области перешейка ЩЖ. Думаю, стоит проводить повторную биопсию (если только последнее не является плодом воображения УЗ-специалиста).