1

Тема: Кладовая знаний

Дорогие Гости форума!
Настоящая тема предлагает всем желающим делиться информацией по радиойодтерапии, доступной в сети (ссылки, сайты, комментарии, публикации по теме) и не только.
Обращаю Ваше внимание, на недопущение нарушений Правил Форума относительно размещения рекламы - см. пункт 4.2. Правил.

Спасибо всем, принявшим участие в обсуждении названия темы.

С уважением, врач - онколог высшей категории, радиолог, к.м.н. Родичев Андрей Алексеевич
Модератор форума "Заболевания щитовидной железы"

2

Re: Кладовая знаний

Доброго времени суток Андрей Алексеевич и уважаемые посетители! Я человек, который выбрал РЙТ как способ лечения ДТЗ. Прием I - 131 был 06.06.08. Жалею ли я о способе лечения мною выбранном - нисколько, а лишь убеждаюсь, что это верный выбор. Последние анализы сданные мною в середине сентября сего года - ТТГ - 84,7, T4 св. - 1,3. Ура, это то, что и следовало доказать. Щитовидная железа не работает. Бысто и без лишних проблем. Перед приемом решения в пользу оперативного лечения или РЙТ, я просмотрела много сайтов с информацией. Основные данные привожу ниже. А вам уже решать самим.

По согдасованию с автором данного сообшения в тексте размещены мои замечания, выделенные синим цветом, чтобы не напоминало школьную тетрадь, но были заметны невооруженным глазом wink (Комментарии от А.А.)

***                                                                       Болезнь Грейвса

Болезнь Грейвса (болезнь Базедова, диффузный токсический зоб, БГ) – системное аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие выработки антител к рецептору тиреоторопного гормона (ТТГ), клинически проявляющееся поражением щитовидной железы (ЩЖ) с развитием синдрома тиреотоксикоза в сочетании с экстратиреоидной патологией (эндокринная офтальмопатия, претибиальная микседема, акропатия). Одновременное сочетание всех компонентов системного аутоиммунного процесса встречается относительно редко и не является облигатным для постановки диагноза. В большинстве случаев наибольшее клиническое значение при БГ имеет поражение ЩЖ.

В США и Англии частота новых случаев БГ варьирует от 30 до 200 случае на 100 тысяч населения в год. Женщины заболевают БГ в 1020 раз чаще. В регионах с нормальным йодным обеспечением болезнь Грейвса является наиболее частой причиной стойкого тиреотоксикоза, а в йододефицитных регионах в этиологической структуре токсического зоба БГ конкурирует с функциональной автономией ЩЖ (узловой и многоузловой токсический зоб). В России в качестве синонима термина болезнь Грейвса (болезнь Базедова) традиционно используется термин диффузный токсический зоб, который не лишен ряда существенных недостатков. Вопервых, он характеризует лишь макроскопическое (диффузный зоб) и функциональное (токсический) изменение ЩЖ, которое не является облигатным для болезни Грейвса: с одной стороны, увеличения железы может не быть, с другой он может быть не диффузным. Вместе с тем, диффузное увеличение ЩЖ в сочетании с тиреотоксикозом может иметь место при других заболеваниях, в частности, при так называемой диффузной функциональной автономии. Использование более широкого термина "болезнь" (а не просто токсический зоб) применительно к обсуждаемому заболеванию, скорее всего, более оправдано, поскольку он в большей мере подчеркивает системность аутоиммунного процесса. Кроме того, во всем мире традиционно наиболее часто используется и, таким образом, узнается именно термин болезнь Грейвса, а в немецкоговорящих странах болезнь Базедова.

- Патогенез

БГ является мультифакториальным заболеванием, при котором генетические особенности иммунного реагирования реализуются на фоне действия факторов окружающей среды. Наряду с этнически ассоциированной генетической предрасположенностью (носительство гаплотипов HLAB8, DR3 и DQA1*0501 у европейцев) в патогенезе БГ определенное значение придается психосоциальным и средовым факторам. Так, уже достаточно давно обсуждается значение инфекционных и стрессорных факторов, в частности, ряд работ выдвигает теорию "молекулярной мимикрии" между антигенами ЩЖ, ретробульбарной клетчатки и рядом стресспротеинов и антигенов бактерий (Yersinia enterocolitica). Эмоциональные стрессорные и экзогенные факторы, такие как курение, могут способствовать реализации генетической предрасположенности к БГ. Так, была обнаружена временная взаимосвязь между манифестацией БГ и потерей супруга (партнера). Курение повышает риск развития БГ в 1,9 раз.

БГ в ряде случаев сочетается с другими аутоиммунными эндокринными недугами (сахарный диабет 1 типа, первичный гипокортицизм); такое сочетание принято обозначать, как аутоиммунный полигландулярный синдром II типа.

В результате нарушения иммунологической толерантности, аутореактивные лимфоциты (CD4+ и CD8+ T-лимфоциты, B-лимфоциты) опосредованно адгезивными молекулами (ICAM1, ICAM2, Eселектин, VCAM1, LFA1, LFA3, CD44) инфильтрируют паренхиму ЩЖ, где распознают ряд антигенов, которые презентируются дендридными клетками, макрофагами, В-лимфоцитами и HLADR-экспримирующими фолликулярными клеткам. В дальнейшем цитокины и сигнальные молекулы инициируют антигенспецифическую стимуляцию В-лимфоцитов, в результате чего начинается продукция специфических иммуноглобулинов против различных компонентов тироцитов. В патогенезе БГ основное значение придается образованиюстимулирующих антител к рецептору ТТГ (АТрТТГ). Эти антитела связываются с рецептором ТТГ, приводят его в активное состояние, запуская внутриклеточные системы (каскады цАМФ и фосфоинозитолов), которые стимулируют захват ЩЖ йода, синтез и высвобождение тиреоидных гормонов, а также пролиферацию тироцитов. В результате развивается синдром тиреотоксикоза, доминирующий в клинической картине БГ.

- Клиническая картина

Классическая мерзебургская триада (зоб, тахикардия, экзофтальм), описанная еще Карлом Базедовым, встречается примерно у 50 процентов пациентов. Примерно в 2/3 случаев БГ развивается в возрасте после 30 лет, не менее, чем в 5 раз чаще у женщин. В отдельных популяциях (Япония, Швеция) БГ почти в половине случаев манифестирует на протяжении первого года после родов.

Как указывалось, клиническая картина БГ определяется синдромом тиреотоксикоза, для которого характерны: похудение (часто на фоне повышенного аппетита), потливость, тахикардия и ощущение сердцебиения, внутреннее беспокойство, нервозность, дрожь рук (а порой, всего тела), общая и мышечная слабость, быстрая утомляемость и ряд других симптомов, подробно описанных в литературе. В отличие от многоузлового токсического зоба, который связан с функциональной автономией ЩЖ, при БГ, как правило, имеет место короткий анамнез: симптомы развиваются и прогрессируют быстро и в большинстве случаев приводят пациента к врачу в пределах 612 месяцев. У пожилых пациентов тиреотоксикоз любого генеза часто протекает олиго или моносимптомно (вечерний субфебрилитет, аритмии) или даже атипично (анорексия, неврологическая симптоматика). При пальпаторном исследовании примерно у 80 процентов пациентов удается выявить увеличение ЩЖ, порой весьма значительное: пальпаторно железа плотноватая, безболезненная.

В ряде случаев, при БГ на первое место могут выходить проявления эндокринной офтальмопатии (выраженный экзофтальм, нередко имеющий несимметричный характер, диплопия при взгляде в одну из сторон или вверх, слезотечение, ощущение "песка в глазах", отечность век). Здесь следует оговориться, что наличие у пациента выраженной эндокринной офтальмопатии (ЭОП) позволяет практически безошибочно установить пациенту этиологический диагноз уже по клинической картине, поскольку среди недугов, протекающих с тиреотоксикозом, ЭОП сочетается только с БГ.

- Диагностика

Диагностика в типичных случаях не вызывает существенных трудностей. При подозрении на наличие у пациента тиреотоксикоза ему показано определение уровня ТТГ высокочувствительным методом (функциональная чувствительность не менее 0,01 мЕд/л). При обнаружении пониженного уровня ТТГ пациенту проводится определение уровня свободных Т4 и Т3: если хотя бы один из них повышен речь идет о манифестном тиреотоксикоза, если они оба в норме о субклиническом.

После подтверждения наличия у пациента тиреотоксикоза проводится этиологическая диагностика, направленная на выявление конкретного заболевания, которое его обусловило. При УЗИ примерно в 80 процентов случаев БГ обнаруживается диффузное увеличение ЩЖ; кроме того, этот метод может выявить характерную для большинства аутоиммунных заболевания гипоэхогенность ЩЖ. По данным сцинтиграфии при БГ выявляется диффузное усиление захвата изотопа железой. Как и при всех других аутоиммунных заболеваниях ЩЖ, при БГ могут определяться высокие уровни классических антител к ЩЖ (антитела к тиреоидной пероксидазе – АТ–ТПО и антитела к тиреоглобулину – АТ–ТГ). Это наблюдается не менее чем в 70–80 процентов случаев БГ. Таким образом, обнаружение классических антител не позволяет отличить БГ от хронического аутоиммунного, послеродового и «безболевого» («молчащего») тиреоидита, но может, в сумме с другими признаками, существенно помочь в дифференциальной диагностике БГ и функциональной автономии ЩЖ. Следует помнить о том, что классические антитела могут обнаруживаться у здоровых людей без каких–либо недугов ЩЖ. Большее диагностическое значение имеет определение уровня антител к рецептору ТТГ (АТ–рТТГ), которое, увы, пока не абсолютно из–за несовершенства имеющихся тестсистем.

- Медицинское лечение

Прежде всего, планируя медицинское лечение, нужно отчетливо понимать, что при БГ речь идет об аутоиммунном заболевании, причиной которого является выработка антител к ЩЖ иммунной системой. Вопреки этому, к сожалению, очень часто приходится сталкиваться с представлением о том, что хирургическое удаление части ЩЖ само по себе способно вызвать ремиссию заболевания (т.е., по сути, аутоиммунного процесса), хотя как хирургия БГ, так и терапия радиоактивным йодом131 идеологически должна восприниматься, лишь как удаление из организма "органамишени" для антител, ликвидирующее тиреотоксикоз. В настоящее время существует 3 метода лечения БГ, каждый из которых не лишен существенных недостатков.

- Консервативное медицинское лечение болезни Грейвса

Назначается для достижения эутиреоза перед оперативным медицинское лечением, а также в отдельных группах пациентов в качестве базового длительного курса лечения, который в некоторых случаях приводит к стойкой ремиссии. Длительную консервативную терапию имеет смысл планировать далеко не у всех пациентов. В первую очередь, речь идет о пациентах с умеренным увеличением объема ЩЖ (до 40 мл); при зобе больших размеров после отмены тиреостатиков неминуемо разовьется тиреотоксикоз. Кроме того, консервативную терапию нецелесообразно планировать у пациентов с крупными (более 1 - 1,5 см) узловыми образованиями в ЩЖ и при наличии выраженных осложнений тиреотоксикоза (мерцательная аритмия, выраженный остеопороз и др.). Практически бессмысленно (и главное небезопасно для пациента) назначение повторных курсов лечения при развитии рецидива тиреотоксикоза спустя 12-24 месяца тиреостатической терапии. Важным условием планирования длительной тиростатической терапии является готовность пациента следовать рекомендациям врача (комплаентность) и доступность квалифицированной эндокринологической помощи.

В качестве основных тиреостатиков на протяжении многих десятилетий в клинической практике во всем мире используются препараты из группы тионамидов: тиамазол (Метизол) и пропилтиоурацил. Ключевой механизм действия тионамидов заключается в том, что, попадая в ЩЖ, они подавляют действие тиреоидной пероксидазы, ингибируют окисление йода, йодирование тиреоглобулина и конденсацию йодтирозинов. В результате прекращается синтез тиреоидных гормонов и купируется тиреотоксикоз. Наряду с этим выдвигается не всеми поддерживаемая гипотеза о том, что тионамиды, в первую очередь, тиамазол, обладают эффектами на иммунологические изменения, развивающиеся при БГ. В частности, предполагается, что тионамиды влияют на активность и количество некоторых субпопуляций лимфоцитов, снижают иммуногенность тиреоглобулина за счет уменьшения его йодирования, снижают продукцию простагландинов Е2, IL1, IL6 и продукцию тироцитами белков теплового шока. Именно с этим связывается тот факт, что в правильно отобранной группе пациентов с БГ, на фоне подержания тионамидами эутироза в течение 12-24 месяцев примерно в 30 процентов случаев можно ожидать развития стойкой ремиссии заболевания.

Если пациенту планируется проведение курса тиростатической терапии, тионамиды в начале назначаются в относительно больших дозах: 30-40 мг тиамазола (на 2 приема) или пропилтиоурацила 300 мг (на 3-4 приема). На фоне такой терапии спустя 4-6 недель у 90 процентов пациентов с тиреотоксикозом средней тяжести удается достичь эутиреоидного состояния, первым признаком которого является нормализация уровня свободного Т4. Уровень ТТГ может еще долго оставаться сниженным. На период до достижения эутиреоза (зачастую и на более длительный срок) большинству пациентов целесообразно назначение b-адреноблокаторов (пропранолол 120 мг/сут на 3-4 приема или длительнодействующие препараты, например, атенолол 100 мг/сут однократно). От "увлечения" малыми стартовыми дозами тиамазола, когда исходно предлагалось назначать 10-15 мг препарата в день, в последнее десятилетие большинство руководств отошли, поскольку при таком варианте терапии достижение эутиреоза растягивается на слишком большой промежуток времени, что клинически не выгодно, зачастую небезопасно и не исключает риска лейкопенических реакций. В то же время от небезопасного назначения мегадоз тиамазола в качестве стартовой терапии (80-120 мг) также отошли за исключением случаев тяжелейшего тиреотоксикоза.

После нормализации уровня свободного Т4 пациенту начинают снижать дозу тиреостатика и примерно через 2-3 недели переходят на прием поддерживающей дозы (10-15 мг в день). Параллельно, начиная от момента нормализации уровня Т4 или несколько позже, пациенту назначается левотироксин в дозе 50-100 мкг в день. Такая схема получила название "блокируй и замещай": один препарат блокирует железу, другой замещает формирующийся дефицит тиреоидных гормонов. Схема "блокируй и замещай" проста в использовании, поскольку позволяет полностью заблокировать продукцию тиреоидных гормонов, что исключает возможность возвращений тиреотоксикоза. Критерием адекватности терапии является стойкое поддержание нормального уровня Т4 и ТТГ (последний может приходить в норму на протяжении нескольких месяцев от начала лечения). Вопреки бытующим представлениям тиамазол и пропилтиоурацил сами по себе не обладают так называемым "зобогенным" эффектом. Увеличение размера ЩЖ на фоне их приема закономерно развивается лишь при развитии медикаментозного гипотиреоза, которого можно легко избежать, назначив левотироксин в рамках схемы "блокируй и замещай".

Поддерживающая терапия "блокируй и замещай" (10-15 мг тиамазола и 50-100 мкг левотироксина) продолжается от 12 до максимум 24 месяцев. Дальнейшее увеличение объема ЩЖ на фоне проводимой терапии даже при условии стойкого поддержания эутиреоза (это закономерно произойдет при медикаментозном гипотиреозе или, наоборот, при недостаточной блокаде ЩЖ) существенно снижает шансы на успех лечения. На протяжении всего лечения у пациента с интервалом не менее чем 1 раз в месяц необходимо проводить определение уровня лейкоцитов и тромбоцитов. Редким (0,06 процентов ), но грозным осложнением тионамидов (как тиамазола, так, с практически одинаковой частотой пропилтиоурацила) является агранулоцитоз, казуистически редко изолированная тромбоцитопения. После окончания курса лечения препараты отменяются; наиболее часто рецидив развивается в течение первого года после прекращения терапии.

- Оперативное медицинское лечение

По современным представлениям, целью оперативного лечения, равно как и обсуждаемой ниже терапии йодом131, является удаление большей части ЩЖ, с одной стороны, обеспечивающее развитие послеоперационного гипотиреоза, а с другой (что наиболее принципиально) исключающее любую возможность рецидива тиреотоксикоза. С этой целью рекомендуется проведение предельно субтотальной резекции ЩЖ с оставлением тиреоидного остатка не более 2-3 мл.
В настоящее время большинством специалистов оптимальным признано полное удаление ЩЖ (Комментарии от А.А.)
Проведение субтотальных резекций, с одной стороны, несет высокий риск сохранения или отдаленного рецидива тиреотоксикоза, а с другой, отнюдь не исключает развития гипотиреоза. При выполнении так называемых "экономных резекций", объем которых во всем мире расцениваются, как неадекватный, следует понимать, что оставляя во время операции достаточную для продукции тиреоидных гормонов часть ЩЖ, в организме, по сути дела, остается "мишень" для антитиреоидных антител, продуцирующихся клетками иммунной системы.

Таким образом, полеоперационный гипотиреоз в настоящее время перестал рассматриваться, как осложнение оперативного лечения БГ, и является его целью. Предпосылкой для этого стало внедрение в широкую клиническую практику современных препаратов левотироксина, на фоне адекватного приема которых у пациента сохраняется стойкий эутиреоз и качество жизни, не отличающееся от обычного. На сегодняшний день можно без преувеличения сказать, что не существует такого гипотиреоза, компенсация которого при грамотном использовании современных препаратов тиреоидных гормонов была бы невозможна. Неудачи в лечении послеоперационного и любого другого гипотиреоза следует искать либо в недостаточной квалификации проводящего заместительную терапию, либо в несоблюдении пациентом достаточно простых рекомендаций по приему препарата.

- Терапия радиоактивным йодом

Можно без преувеличения сказать, что во всем мире большая часть пациентов с БГ, равно как и с другими формами токсического зоба, в качестве лечения получает именно терапию радиоактивным йодом-131. Это связано с тем, что метод эффективен, неинвазивен, относительно дешев,
Дешевизна в РФ относительная, хотя стоимость РЙТ в Обнинске все же меньше с таковой в Европе(Комментарии от А.А.)
лишен тех осложнений, которые могут развиться во время операции на ЩЖ. Единственными Абсолютным! противопоказаниями к лечению йодом-131 являются беременность и грудное вскармливание.

Если в нашей стране по сей день продолжает бытовать мнение о том, что терапия йодом-131 показана лишь пожилым пациентам, которым по тем или иным причинам невозможно провести операцию, то на самом деле, уже не существует нижней возрастной границы для назначения йода-131, и во многих странах йод-131 с успехом используется для лечения БГ у детей. Было доказано, что независимо от возраста риск терапии йодом-131 существенно ниже такового при оперативном лечении.

В значимых количествах йод131 накапливается только в ЩЖ; после попадания в нее, он начинает распадаться с выделением b-частиц, которые имеют длину пробега около 11,5 мм, что обеспечивает локальную лучевую деструкцию тироцитов.
Бета-частицы (электроны) имеет максимальный пробег до 2,5мм! при этом 90% энергии теряется на расстоянии 0,6 - 0,7мм!(Комментарии от А.А.)
Безопасность этого метода лечения демонстрирует тот факт, что в ряде стран, например, в США, где 99 процентов пациентов с БГ получают йод-131 в качестве лечения первого выбора, терапия йодом-131 при БГ осуществляется в амбулаторном порядке.
Существующие в РФ национальные Нормы радиационной безопасности (НРБ-2009) позволяют проводить лечение йод-131 амбулаторно не высокими активностями (до 10,4мКи) радиойода. (Комментарии от А.А.)
Существенное преимущество заключается в том, что медицинское лечение йодом-131 можно проводить без предварительной подготовки тионамидами.
Я бы ОЧЕНЬ осторожно произносил такие слова. Можно понять, что лечить тиреостатиками и вовсе не надо! А как же быть с декомпенсироваными пациентами, ожидающими своей очереди. Или потенциальной возможностью получить тиреотоксический криз после РЙТ? (Комментарии от А.А.)
При болезни БГ, когда целью лечения является разрушение ЩЖ, терапевтическая активность, с учетом объема ЩЖ, максимального захвата и времени полувыведения йода131 из ЩЖ, рассчитывается исходя из предполагаемой поглощенной дозы в 200 - 300 Гр. Гипотиреоз обычно развивается в течение 6 месяцев после введения йода-131.
Время достижения гипотиреоза остается очень индивидуальным. Обычно ранее первых 2 - 2,5 месяцев не бывает. 6 месяцев - "контрольный" срок, который в ряде случаев растягивается до года. (Комментарии от А.А.)
Серьезной проблемой отечественной эндокринологии является фактическое отсутствие в распоряжении эндокринологов такого прекрасного способа лечения БГ, как терапия йодом-131.

- Заключение

БГ является одним из самых частых аутоиммунных недугов человека. Его клиническая картина и прогноз в большинстве случаев определяются стойким тиреотоксикозом, который при отсутствии адекватного лечения может привести к тяжелой инвалидизации пациента. Существующие на сегодняшний день принципы лечения БГ, хотя и не лишены недостатков, но позволяют полностью избавить пациента от тиреотоксикоза и обеспечить приемлемое качество жизни. ***

По некоторым причинам лечение тиреостатическими препаратами у меня не пошло. Оставалось лишь оперативный способ лечения или РЙТ. Для этого я получила консультацию у эндокринолога, которому доверяю + еще несколько статей на тему выбора:

***                                       Диффузный токсический зоб. Лечение радиоактивным йодом (изотоп 1-131)

Лечение радиоактивным йодом применяется в основном в США (в России и в большинстве европейских стран использование ограничено). Жидкость или капсулы, содержащие радиоактивный йод, принимаются перорально (изредка используют внутривенное введение препарата).

В Европе и в России лечение проводится в специально оборудованных системой радиационной защиты отделениях больниц. В США лечат амбулаторно, что делает этот вид терапии в экономическом плане более выгодным, чем оперативное вмешательство.

- Механизм действия

Попадая в организм, йод избирательно накапливается клетками щитовидной железы, приводит к их гибели и замещению соединительной тканью. Относительно высокие концентрации радиоизотопов йода обнаруживаются также в слюнных и молочных железах и слизистой желудочно-кишечного тракта.

- Особенности действия 1-131

    * Неравномерное распределение радиоактивного йода в органе: I-131 избирательно поглощается центральными участками ткани щитовидной железы и разрушает их, в то время как периферические зоны сохраняют способность вырабатывать гормоны.
Не совсем так. Дело не в большем накоплении йода в центральных частях железы, а в большей поглощенной дозе, которую получат клетки окруженные со всех сторон источниками излучения, чем периферические, на которых "светят" соседи только с одной стороны. Ну как если в закрытой комнате источники излучения будут во всех стенах, полу и потолке ИЛИ только  расположены на одной стене - Кто больше получит дозу? (Комментарии от А.А.)
    * Отсутствие выраженного побочного влияния на окружающие ткани: основная часть излучения изотопа представлена бета-частицами, проникающими в ткань на расстояние, не превышающее 2,2 мм.

- Особенности проведения лечения

   1. За несколько дней до приема радиоактивного йода тиреостатические препараты отменяют, так как они снижают лечебный эффект 1-131.
Сроки отмены тиреостатиков должны определяться индивидуально в зависимости от состояния пациента, степени компенсации, агрессивности течения тиреотоксикоза и т.д. (Комментарии от А.А.)
   2. У женщин в детородном возрасте необходимо провести экспресс-тест для диагностики беременности, чтобы при положительном результате исключить возможность назначения радиоактивного йода.
   3. Для профилактики ухудшения течения эндокринной офтальмопатии перед назначением радиоактивного йода рекомендуют проведение терапии глюкокортикоидами и/или наружное облучение орбит.
В любом случаи пациент с ЭО должен наблюдаться офтальмологом, большинство которых склоняются преимущественно в сторону проведения системной глюкокортикоидной терапии, отказываясь от ретробульбарных инъекций и облучения орбит. (Комментарии от А.А.)
   4. Расчет вводимой дозы производится с учетом объема всей щитовидной железы (объем органа определяется с помощью УЗИ).
   5. Проводится лечение сопутствующей патологии, витаминотерапия.
   6. Женщинам, вскармливающим младенцев грудью, целесообразно либо прекратить грудное вскармливание, либо отложить на некоторый срок лечение радиоактивным йодом.

- Продолжительность терапии

Обычно явления тиреотоксикоза устраняются, а лабораторные показатели и данные радионуклидных исследований нормализуются через 2-3 месяца после лечения. Иногда требуется проведение повторных курсов терапии.

Для своевременной диагностики планируемого гипотиреоза необходимо определение уровня Т4 и ТТГ через каждые 3-4 месяца в течение первого года после лечения.
Мы рекомендуем ежемесячный контроль св.Т3 и св.Т4, на практике получается даже чаще. (Комментарии от А.А.)
Гипотиреоз, развившийся в пределах первых 6 месяцев после терапии радиоактивным 1-131, иногда может носить временный характер.

- Преимущества метода

    * Высокая эффективность (стойкий эффект отмечается у 90-99 % пациентов).
    * Безопасность (?).

Знак вопроса поставлен не случайно. До настоящего времени не утихают споры между специалистами по этому вопросу.

С одной стороны, известно, что I-131 обладает коротким периодом полураспада (временем, в течение которого его активность уменьшается в 2 раза) - 8 суток, следовательно, не может привести к длительному загрязнению окружающей среды. О малой проникающей способности бета-частиц мы уже говорили. Стало быть, серьезной опасности для окружающих как источники вредного излучения эти больные представлять не могут. Радиоактивный йод выводится в основном с мочой. В специализированных отделениях при соблюдении элементарных правил гигиены радиация не распространится дальше системы канализации.

Однако еще слишком свежа в памяти Чернобыльская трагедия, после которой через 5-10 лет наблюдалось резкое возрастание заболеваемости раком щитовидной железы среди детей, усугубившееся наличием йодного дефицита в районе катастрофы и в соседних регионах. Проникновение радиоактивных изотопов в организм детей особенно опасно, поскольку их щитовидная железа меньше, чем у взрослых людей, и к тому же обладает большей радиочувствительностью (железа младенца поглощает в 20-25 раз больше радиоактивного йода, чем железа взрослых). Не будем забывать, что радиоактивный йод способен, хоть и в небольшом количестве, выделять гамма-излучение, проникающая способность которого очень высока, что обуславливает его большее повреждающее действие на ткани.

Несмотря на это, ряд недавних исследований позволяет усомниться в канцерогенном действии (то есть способности вызывать злокачественные процессы) I-131. Действительно, исходом лечения радиоактивным йодом является замещение функционирующей ткани щитовидной соединительной тканью, после которого практически не остается условий и места для развития раковой опухоли. В дополнение стоит напомнить, что в Чернобыле речь шла о массивном загрязнении окружающей среды многими радиоактивными изотопами, в том числе I-131, дозы которого во много раз превосходили дозировки, использующиеся с лечебными целями.
Очень важную роль в патогенезе радиоиндуцированных "Чернобыльских" раков ЩЖ сыграла "смесь" - микст радиоактивных изотопов от йода-121 до 135, биологическая эффективность которых значительно отличается от "чистого" йод-131 (Комментарии от А.А.)

    * Не требует предварительной подготовки тиреостатиками до эутиреоза.
    * При необходимости курс лечения можно повторить.
    * Не существует ограничений для пожилых пациентов и в отношении наличия любого сопутствующего заболевания.
    * Госпитализация в больницу происходит всего на несколько дней.

- Показания

   1. Возраст пациентов старше 40-45 лет. В настоящее время имеется тенденция пересмотра этого показания (в том числе и у нас в стране) и снятия данных ограничений, ведь большинство больных диффузным токсическим зобом - это женщины в возрасте от 20 до 40 лет (в США, к примеру, терапия радиоактивным йодом считается лечением первого выбора у пациентов с тиреотоксикозом в возрасте старше 28 лет).
Самому маленькому нашему пациенту с ДТЗ было 9 лет. А в Штатах была публикация о лечении тиреотоксикоза у 3-х летней девочки. (Комментарии от А.А.)
   2. Возвращение признаков тиреотоксикоза после медикаментозного и/или хирургического лечения.
   3. Впервые выявленный тиреотоксикоз при развитии осложнений на фоне приема тиреостатиков.
   4. Тяжелые и осложненные формы тиреотоксикоза.
   5. Неспособность пациента соблюдать режим консервативной терапии или его отказ от операции.
   6. Наличие сопутствующей патологии, которая может послужить препятствием для выполнения операции.

Примечание. Радиоактивный йод используется также при лечении рака щитовидной железы, причем как у взрослых, так и у детей.

- Противопоказания

    * Беременность и грудное вскармливание. Радиоактивный йод, попадая в организм плода или новорожденного через плаценту или с грудным молоком, будет накапливаться в щитовидной железе, приводя к развитию врожденного гипотиреоза.
    * Большие размеры зоба (более 40 мл).
Одна из "Сказок про РЙТ"  - эдак в Обнинске отсеивалось бы не менее 1/3 пациентов. (Комментарии от А.А.)
В данном случае для блокады функции щитовидной железы потребуется слишком значительная доза радиоактивного йода. Действительно так. Но, соблюдается принцип разумности и достаточности при РЙТ (ведь по сути йод-131 является радиофармпрепаратом - т.е. лекарством, и, как любое лекарство, имеет предельную дозу). Поэтому все пациенты с размерами зоба более 50 - 70 мл предупреждаются о возможности повторного курса РЙТ. (Комментарии от А.А.)

- Осложнения

    * Йодиндуцированный тиреотоксикоз (ближайшие симптомы наступают в первые часы после приема 1-131, длятся недолго и не оставляют последствий, а поздние развиваются на 5-6-е сутки и обычно носят более тяжелый и продолжительный характер).
    * Тиреотоксический криз.
что касается первого - он присутствует в 100%, ибо лучевой тиреоидит, вызванный воздействием йод-131, приводит к деструкции фолликулов ЩЖ и "запас" гормонов поступает в кровяное русло. Поэтому предпочтительнее проводить РЙТ после предварительной подготовки тионамидами до нормализации уровня гормонов, и/или сразу после РЙТ возобновлять прием тиреостатиков! Возможность второго необходимо устанавливать ДО начала РЙТ тщательными обследованиями и подготовкой. (Комментарии от А.А.)
    * Лучевой тиреоидит (2-6 % случаев).
Имеется ввиду выраженная воспалительная реакция, имеющая клинические проявления. (Комментарии от А.А.)
    * Загрудинный зоб.
Опять же зависит от степени "загрудинности" зоба. (Комментарии от А.А.)
    * Непереносимость препаратов йода.
Необходимо уточнение, чтобы не получилась очередная "сказка". Можно иметь аллергическую реакцию на ПРЕПАРАТЫ, содержащие йод, на ЙОД, как химический элемент или соль натрия йодид, как простое неорганическое вещество, аллергии быть НЕ МОЖЕТ! Иначе как бы работала Ваша щитовидная железа! Особо после начала заболевания, когда она поглощает данный микроэлемент вдвое. За "непереносимость" частенько принимают химический ожог кожи при чрезмерном использовании бытового р-ра йода. (Комментарии от А.А.)

Примечание. Во избежание наступления беременности в первые 4 месяца (а вот тут подредактирую сама, я читала, что в течение одного года)  после лечения радиоактивным йодом женщинам желательно использовать эффективные противозачаточные средства (например, гормональные препараты).


***                                                    Диффузный токсический зоб. Хирургическое лечение

Чаще всего выполняется удаление 80-90% щитовидной железы, чтобы осталось как можно меньше ткани-мишени (в среднем 5-6 г) для циркулирующих в крови аутоантител.
Автор текста выше оговоривала, и мы обсуждали, что большинством эндокринологов (ну только не в России) наиболее адекватным объемом операции при БГ признана тиреоидэктомия - полное удаление железы. (Комментарии от А.А.)

    * Как и при лечении радиоактивным йодом, для предотвращения прогрессирования эндокринной офтальмопатии перед хирургическим лечением рекомендуют проведение терапии глюкокортикоидами и/или наружное облучение орбит.
    * Для ликвидации тиреотоксикоза и достижения нормальной функции щитовидной железы назначаются тиреостатические препараты.

Преимущества метода - Быстрое устранение тиреотоксикоза.

- Показания

   1. Значительное увеличение щитовидной железы (более 40 мл).
   2. Возвращение симптомов заболевания после курса тиреостатической терапии, особенно у детей.
   3. Появление тяжелых побочных эффектов при лечении тиреостатиками.
   4. Загрудинное расположение зоба.
   5. Сочетание диффузного токсического зоба с опухолями в щитовидной железе.
   6. Беременность и планирование беременности, особенно у немолодых женщин (операция осуществляется на фоне эутиреоза, во втором триместре).
   7. Если радиоизотопы недоступны или в организме имеется избыток йода, что будет препятствовать захвату необходимого количества 1-131 щитовидной железой.
Комментарии по пунктам 1. 2. и 4. даны выше. Относительно пунтов 5. 6. и 7. совершенно справедливо (Комментарии от А.А.)

- Противопоказания

Возвращение тиреотоксикоза после предыдущей операции.
Я бы добавил тяжесть тиреотоксикоза, выраженность сопуствующих заболеваний, высокий риск осложнений при повторных операциях и т.д. (Комментарии от А.А.)

- Осложнения

    * Возврат признаков тиреотоксикоза (в том числе тиреотоксический криз).
По началу совсем не ясно, как тиреотоксикоз может вернуться при удаленной ЩЖ? Но, травматичная операция может также привести к массивному поступлению гормонов в кровь, а отдаленный рецидив тиреотоксикоза - так это гарантированное явление при оставлении ткани-"мишени". Вопрос времени. (Комментарии от А.А.)
    * Удаление или повреждение во время операции околощитовидных желез - образований, регулирующих кальциевый баланс в организме. В результате этого в крови резко снижается уровень кальция, что проявляется онемением конечностей, судорогами и слабостью в мышцах рук и ног. При развитии этого осложнения назначается лечение препаратами кальция и витамина D.
    * Повреждение гортанных нервов, идущих к голосовым связкам, что приводит к охриплости или полной потере голоса.
    * Кровотечения.
    * Воздушная эмболия - попадание пузырьков воздуха в просвет сосудов при повреждении их стенки, что может привести к закупорке и нарушению поступления крови в соответствующие органы и ткани.***
Особо повесилила "воздушная эмболия" при операции на ЩЖ. Ей Богу - писал человек ну оооочень далекий от современной хирургии! (Комментарии от А.А.)

Основная масса отказов от проведения РЙТ - это то, что многие доктора пребывают в жутчайшем неведении и пугают своих пациентов онкогенным эффектом от самой процедуры. Чушь! 40 - летние исследования в США не подтверждают таких данных.А по поводу радиации и ее вреда для здоровья - ну, судите сами. У меня фиброзно - кистозная мастопатия. После терапии I - 131 по результатам УЗИ узлы уменьшились почти !!! ВДВОЕ. Полный распад радиойода в ЩЖ составляет 80 дней. Через две недели(это в худшем случае) вы не будете опасны для окружающих. Что еще можно сказать? Это можно и потерпеть. Зато потом тот самый гипотиреоз, который в данном случае так необходим! И без шрамов на шее, что немаловажно! Решать вам! 
Привожу ссылки на источники, из которых взят материал, предоставленный выше.

Внешняя ссылка - здесь первая часть.
Внешняя ссылка - здесь вторая часть, в которой описана РЙТ. (М. Beлдaнoвa, A. Cкaльный)
Внешняя ссылка - а это вторая часть, отведенная для оперативного метода. (М. Beлдaнoвa, A. Cкaльный)


Заранее приношу извинения за ошибки, которые могут иметь место, копировала подчистую.
С уважением, Татьяна.

3

Re: Кладовая знаний

Простите за вопрос! Если мы будем размещать весь имеющийся материал в чистом виде, во что через некоторое время превратится эта тема?
Может быть, давать краткую аннотацию, о чем данный материал, ссылку, чтобы его прочли, и ни в коем случае не толковать его самим, тем более не медикам? Взять хотя бы приведенные выше данные о периоде распада I-131.
Вроде бы начинание хорошее - собрать теоретический материал, доступный нам, сделать его доступным всем, сэкономив чье-то время на поиски.  Но более важен наш приобретенный  опыт:  у кого,  что,  как, -  субъективные наши ощущения, надежды сбывшиеся и нет,   отношение людей к нам после РЙТ, полезные  и  бесполезные советы (это кому как), как с этим всем жить и бороться....
Вот в этом ценность темы, как мне кажется.
Кстати, вот статья А.А.Родичева - Внешняя ссылка о лечении рака щитовидной железы.

Отредактировано nad2146 (2008-10-04 16:55:26)

4

Re: Кладовая знаний

Мне очень помогли разобраться в моем диагнозе и лечении (у меня паппилярный рак щж ) следующие ссылки.

Внешняя ссылка    - АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ВЫСОКОДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Внешняя ссылка    - Радиойодтерапия рака щитовидной железы
Внешняя ссылка       - ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ВЫСОКОДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Отредактировано olga158 (2008-10-05 22:30:24)

5

Re: Кладовая знаний

Темы, в которых обсуждались вопросы радиационного излучения на форуме:
уровень радиации
Как позаботиться о самом дорогом...
С разрешения автора сообщения, позволю добавить (Комментарии от А.А.):
А какова общая доза радиоактивного облучения в период лечения?

Отредактировано Leta (2008-10-16 14:37:57)

6

Re: Кладовая знаний

По поводу ограничений и поведения после РЙТ - можно почитать еще здесь и
здесь
Если есть разночтения - пусть старшие товарищи меня поправят!
"Старшие" в смысле "просвященные" wink товарищи? Очень рад встретить на просторах сети уважаемого Олега Аркадьевича Барановского, когда-то даже знавались лично. С моей точки зрения - очень толково и доходчиво. Правда, есть несколько нюансов, которые я бы скорректировал. Первое - это безйодовая диета. Список продуктов есть перевод "Штатовских" рекомендаций. В свое время мне довелось обсуждать его состав с глубокоуважаемым профессором Г.А. Герасимовым ("отцом" программы йодирование соли и проч. продуктов в РФ). В результате "родились" рекомендации, озвученный мной в теме "Радиойодтерапия FAQ (Часто задаваемые вопросы)". Да, и очень важный момент - рекомендации даны в первую очередь для пациентов проходящий РЙТ ПОСЛЕ хирургического удаления щитовидной железы, поэтому сроки ограничений после выписки могут значительно варьировать. (Комментарии от А.А.):

Отредактировано Инна Шв (2008-10-19 13:56:56)

7

Re: Кладовая знаний

Инна, молодец, хороший материал!
Обычно об этом люди  или задают вопросы или стесняются спросить, т.к. не все могут пользоваться поисковиками достаточно хорошо.

8

Re: Кладовая знаний

Инна дает полную развертку по поводу ограничений после РЙТ.
Можно еще почитать информацию, которую предлагают западные клиники, использующие этот вид лечения.

Татьяна! Я УДАЛИЛ приведенную ссылку, ибо по означенному адресу новой информации по РЙТ ДТЗ не нашлось, а ссылка представляет собой РЕКЛАМУ медицинских услуг посреднической фирмы от медицины. Простите, Нам с ними не по пути....(Комментарии от А.А.):

В поисках информации наткнулась на одну страничку. Может для кого она станет полезной.

Внешняя ссылка

Отредактировано ttata (2008-10-22 13:15:20)

9

Re: Кладовая знаний

В каждой палате, где пациенты проходят лечение радиойодом в Обнинском медицинском центре находится следующая

                                                           ПАМЯТКА ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧАЮЩИХ РАДИОЙОДТЕРАПИЮ (с) Родичев А.А.

                                                                                        Уважаемые пациенты!

В настоящий момент Вам назначена радиойодтерапия. Вы будете находиться в нашем Центре в течение 5-6 дней. Если у Вас во время лечебного процесса возникают вопросы, Вы всегда можете обратиться за разъяснениями к лечащему врачу или медицинской сестре. Задавайте все возникающие вопросы относительно лечения и всего, что с ним связано. Вы не будете бояться, если знаете, что Вас ожидает.
Мы разработали для Вас памятку, в которой постарались ответить на возможные вопросы, наиболее часто возникающие у пациентов во время лечения.

Что такое радиойодтерапия?
Радиойдотерапия – это метод лечения, при котором пациенты получают  радиоактивный изотоп (йод-131) в качестве лекарственного средства. Обладает уникальной специфичностью по отношению к клеткам щитовидной железы и части ее новообразований, сохранивших способность включать йод в обмен веществ. Этот метод лечения безопасен как у взрослых пациентов, так и для детей.

Как действует радиойодтерапия?
Лечение радиоактивным йодом основано на способности клеток щитовидной железы к его избирательной концентрации и длительном удержании. Период полураспада радиоактивного йода-131 составляет 8 суток. Лечебный эффект реализуется за счет бета-излучения, то есть испускаемых при распаде электронов, пробег которых в тканях не превышает 0,5-2,5мм. Присутствие гамма-квантов в большей степени используется для осуществления дозиметрического контроля и получения информации о распределении препарата в организме при сцинтиграфии всего тела.
Лечение безболезненно, хорошо переносится, не сопровождается осложнениями и значимым повышением риска развития других заболеваний в дальнейшем.

Как подготовится к лечению?
В первую очередь до лечения нельзя употреблять лекарства, содержащий йод, такие как сердечные препараты — кордарон или амиодарон, йодомарин (калия йодид), антиструмин, биологические пищевые добавки, комплексные витамины и лекарства, содержащие йод, Нельзя наносить на кожу спиртовой раствор йода. Необходимо придерживаться безйодовой диеты: исключить из рациона  морепродукты - морскую рыбу, морскую капусту? йодированную соль. До госпитализации следует отменить прием: L-тироксина - за 28 дней; трийодтиронина - за 14 дней. При лечении тиреотоксикоза строки отмены тиреостатических препаратов варьируются и должны быть согласованы с врачом. Желательно взять с собой два комплекта нижнего белья, тапочек, домашней одежды (халат или спортивный костюм) и пакет с ручками. В одном  Вы будете проходить обследование до и после лечения, а в другом Вы будете находиться в палате в процессе лечения. Второй комплект одежды, нижнего белья и тапочки Вам придется оставить, так как после лечения они будут радиоактивными. В пакет Вам надо будет положить один из комплектов одежды и нижнего белья, тапочки, все необходимое для душа: шампунь, мыло, мочалку, полотенце. На лечение разрешается брать то, что можно промыть в проточной воде. Предметы личной гигиены, очки и т.д. Тетрисы, ноутбуки, книги и журналы, плюшевые игрушки останутся в палате. Есть вариант герметично упаковать сотовый телефон в полиэтиленовый пакет, а после выхода его снять, но возникают проблемы со слышимостью и подзарядкой. Если Вы постоянно принимаете лекарства, необходимые для лечения других заболеваний (сердечные, сахароснижающие или другие), следует иметь с собой 5-7-дневный резерв, поскольку их может не оказаться в нашей аптеке.

Как проводится лечение?
Перед радиойдотерапией всегда выполняется ряд исследований: общий, биохимический и гормональный анализы крови; общий анализ мочи; электрокардиограмма (ЭКГ); рентгенография легких; ультразвуковое исследование (УЗИ); у впервые поступивших пациентов - сцинтиграфия щитовидной железы. При лечении тиреотоксикоза в течение 3-х дней проводится радиометрия. На основании полученных данных каждому больному определяется индивидуальная активность (доза) радиоактивного йода, обеспечивающая максимальный эффект лечения.

Что представляет собой процедура лечения?
Медицинская сестра и врач проводят Вас в специально оборудованное помещение. Собственно процедура заключается в том, что пациенты получают препарат, выпивая его в виде водного раствора, не имеющего никаких органолептических (цвет, запах, вкус и т.д.) свойств. Медицинская сестра подаст Вам мензурку с раствором лекарства. Вы, должны не спеша его выпить. После этого необходимо прикрыть рот бумажной салфеткой и в сопровождении врача вернуться в палату. До возвращения в палату разговаривать и задавать вопросы нельзя. В палате Вы можете сразу выбросить бумажную салфетку и свободно общаться с соседями по палате. Если у Вас возникнут вопросы к врачу или медицинской сестре, то их можно задать при помощи переговорного устройства.  Для экстренного вызова установлена отдельная система. Пациенты находятся в палате несколько дней. Выходить из палаты без разрешения медицинского персонала запрещается. Это называется – «закрытый» режим. Все пациенты находятся в палате до того времени, пока мощность гамма-излучения на расстоянии одного метра превышает установленные нормы. Утром к Вам в палату будет приходить специалист для осуществления дозиметрического контроля. Получив разрешение дозиметриста, по приглашению санитарки, Вы выходите из палаты и идете в душевую комнату. После душа Вы надеваете другую одежду и проходите в комнату отдыха. В комнате отдыха Вы ожидаете приглашения на заключительное исследование (сцинтиграфию) или выписку. Сцинтиграфия всего тела позволит лечащему врачу получить информацию о распределении радиоактивного йода в Вашем организме и определиться с тактикой Вашего дальнейшего лечения. При тиреотоксикозе это исследование не требуется.

Как питаться во время лечения?
Во время лечения в палату доставляет буфетчица. Очень просим Вас не брать с собой жевательную резинку, семечки, скоропортящиеся продукты. Если Вам необходимо взять с собой лекарственные препараты, то обязательно обговорите этот вопрос с лечащим врачом. С разрешения лечащего врача можно взять с собой лекарственные препараты поштучно или оставить их на посту у медицинской сестры, подписав Вашу фамилию.

Как вести себя после выписки домой?
Кроме физического распада радиоактивного йода, происходит его физиологическое выведение организмом. Основными путями служит мочевыделительная система, кишечник, слюнные и потовые железы. Необходимо помнить, что время ограничений на общение остается индивидуальным и может колебаться от нескольких дней до 2-3 недель и более. Сроки Вы обсудите с лечащим врачом. Из общих правил: Дома или на работе постарайтесь находиться в достаточном отдалении от других - минимум в 1-ом метре. Избегайте половых контактов и спите в одиночестве в течение оговоренного времени. Близких также нельзя целовать. Если Вашим детям от 3-х до 10-ти лет, по возможности, избегайте с ними тесных контактов, таких, как длительные объятия, не носите их на руках, не сажайте на колени. Если Вашему ребенку менее 2-х лет, за ними должен ухаживать кто-то другой (если возможно, договоритесь о временном размещении детей у родственников).  Воздержитесь, пожалуйста, от посещения храма, театра, кинотеатра и других общественных мест, длительных поездок в общественном транспорте. Кушать необходимо из отдельной посуды. Не желательно пробовать пищу, если Вы будете готовить. Никаких категоричных запретов и ограничений на продукты нет. Вы можете готовить те блюда и употреблять те продукты, к которым привыкли. Тщательно мойте руки с мылом каждый раз после посещения туалета.
- Ополаскивайте ванну (раковину, душевую кабину) несколько раз после пользования.- При пользовании туалетом сливайте воду 2-3 раза в течение 2 недель после получения радиойода., мужчинам рекомендуется садиться при мочеиспускании, чтобы избежать разбрызгивания мочи и использовать туалетную бумагу. Ваше постельное и нижнее белье желательно стирать отдельно. Никаких дополнительной мероприятий по обработке Вашего дома проводить не надо. Можно ограничиться ежедневной влажной уборкой.

Отредактировано Андрей Родичев (2009-05-14 12:01:34)

10

Re: Кладовая знаний

РАДИОЙОДТЕРАПИЯ  ВЫСОКОДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО  РАКА  ЩИТОВИДНОЙ  ЖЕЛЕЗЫ  (с) Родичев А.А.

     Современные методы лучевой терапии злокачественных новообразований основываются на создании оптимальных доз непосредственно в очаге поражения при минимальном воздействии на окружающие здоровые ткани. При использовании открытых источников излучения этому критерию отвечает принцип избирательного накопления радиофармпрепарата (РФП) непосредственно в опухолевой ткани.

     Применение радиоактивного йода в медицинской практике имеет почти 60-летнюю историю. Изучение динамической функции ЩЖ стало реальным с открытием радиоизотопов йода в 1933-34гг. Первые публикации о возможности применении радиойода для лечения принадлежат Hertz (1938г.). В 1941г. в Бостоне и Беркли (США) впервые осуществлено введение радиоативных изотопов йода с терапевтической целью. В дальнейшем радиойодтерапия (РЙТ) заняла достойное место в лечении заболеваний щитовидной железы. Главные принципы лечения радиоактивным йодом были сформулированы в трудах отечественных и зарубежных авторов: Егоров П.И., Цфасман А.З. (1962); Pochin E. (1970); Киселева Е.С. (1971); Hessen E. еt al. (1972); Greig W.R. еt al. (1973); Hales J. (1974); Rainwein D. (1980); Иваницкая В.И., Шантырь В.И. (1981); Матвеенко Е.Г. (1983); Пурижанский И.И., Касаткин Ю.Н. (1983) и многих других.
В медицине применяют четыре радиоизотопа йода: 123I (период полураспада - T1/2 = 13,3часа), 125I (Т1/2 = 60,2 дня), 131I (Т1/2 = 8,04 дня) и 132I (Т1/2 = 2,26 часа). Наиболее широкое клиническое применение нашел 131I. Относительно короткий период полураспада необходим для подведения дозы в сравнительно небольшой временной интервал. 131I распадается с испусканием сложного спектра бета-излучения, основные два из пяти его составляющих обладают максимумом энергии Еβ = 0,334 МЭВ (7,0 %) и Еβ = 0,606 МЭВ (89,2 %). Спектр гамма-излучения 131I также сложный и состоит из 15 линий (включая гамма-излучение дочернего 131мХе). Максимум гамма-компонента составляет Е = 0,364 МЭВ. Терапевтический эффект обусловлен излучением бета-частиц, пробег которых в тканях не превышает 0,5 - 2,6мм. Присутствие гамма-квантов в большей степени используется для осуществления дозиметрического контроля и получения информации о распределении РФП в организме при проведении сцинтиграфии всего тела.

     Лечение ДРЩЖ радиоактивным йодом основано на избирательной концентрации и длительном удержании его опухолевой тканью, в той или иной мере сохраняющей гормонообразовательную функцию. Указанное свойство присуще новообразованиям, в структуре которых имеются коллоидообразующие фолликулы. Опухоли, утратившие фолликулярную структуру или развившиеся не из фолликулярного эпителия, не обладают способностью к концентрации и длительному удержанию йода. Обмен йода в опухолевой ткани характеризуется следующими отличиями: величина его накопления в неопластической ткани ниже, чем в нормальной, метаболизм йода в опухолевой ткани ускорен, по сравнению с нормальной.  Указанные особенности обусловлены структурным и функциональным атипизмом опухолевой ткани – тенденции к образованию фолликулов небольших размеров, либо только фолликулоподобных структур, в которых коллоид не образуется или не удерживается. В связи с более высокой тропностью йода к нормальной ткани, происходит его избирательное накопление, прежде всего, в оставшихся фрагментах ЩЖ. При сохранении нормальной ткани только у  30 - 50% больных выявляется способность концентрации изотопа в опухоли.

      Абсолютным противопоказанием к РЙТ является беременность и период кормления грудью. Относительными противопоказаниями:
•    общее тяжелое состояние больного, обусловленное сопутствующими заболеваниями;
•    гипо-, апластическое состояние костного мозга;
•    заболевания печени, почек, сопровождающиеся выраженным нарушением их функции (почечная, печеночная недостаточность);
•    острая язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
•    тяжелые формы диабета;
•    туберкулез легких в активной фазе при наличии ОМ в легких.

     Подобно разногласиям в выборе объема хирургического вмешательства, отсутствует единое мнение о необходимости, целесообразности и методике радиойодтерапии  ДРЩЖ. Поддерживая органосохраняющую тактику, часть авторов считают РЙТ целесообразной только при рецидивах РЩЖ или отдаленных метастазах, обнаруживаемых во время последующего наблюдения. В последние десятилетия большинство онкологов придерживаются обязательного проведения послеоперационной девитализации остаточной  ткани железы если размер первичной опухоли превышает 1-1,5cм и выполнена тиреоидэктомия. В 1992 году Samaan N.A. и соавт. анализировали результаты различных методик лечения 1599 больных РЩЖ. Наибольший безрецидивный период, лучший прогноз и большая выживаемость отмечены при сочетании ТТЭ, радиойодтерапии и супрессивной гормонотерапии. Подобный вывод делает и Mazzaferri E.L., сравнивая отдаленные результаты различных вариантов комбинированного лечения 1850 больных РЩЖ, при среднем периоде наблюдения 18,7 лет. Наблюдая 85 больных РЩЖ моложе 18 лет, Dottorini M.E. приходит к выводу, что лечение, включающее ТТЭ + РЙТ - безопасный и высокоэффективный метод для детей и подростков. Только у 1 больного развился рецидив заболевания среди 48 лиц, моложе 20 лет, подвергнутых лечению радиойодом по сообщению Danese D., еt al, В противоположность, Zimmerman D.  при 10-летнем наблюдении, не отмечает различий в частоте возникновения локальных рецидивов и отдаленных метастазов (21,2% против 22%) РЩЖ в группах, получивших радиойодабляцию и без нее.

     Следует отметить, что радионуклидная терапия имеет намного больший потенциал в сравнении с дистанционной гамма - терапией. Так, введение 5550 МБк может создать поглощенную дозу на опухоль до 2500Гр, что в 50 раз выше подводимой при наружном облучении. Еще одним аргументом в пользу РЙТ, служит возможность избежать тяжелых осложнений (повреждения возвратных нервов, удаление паращитовидных желез с развитием в последующем гипопаратиреоза, травматизации пищевода и трахеи и т.д.) во время операции при обширном распространении первичной опухоли с вовлечением в процесс окружающих органов.

     По общему признанию, основными целями РЙТ являются:
•    девитализация тиреоидной ткани (радиойодабляция), и очагов опухоли при неполном их удалении оперативным путем;
•    разрушение клеток, синтезирующих тиреоглобулин, позволяющее при дальнейшем наблюдении корректно интерпретировать его уровень в крови как опухолевый маркер.
•    обнаружение не выявляемых прочими методами и лечение метастазов дифференцированного рака щитовидной железы.

     Много споров вызывает активность 131I, необходимая для эффективного разрушения остатка щитовидной железы. Сегодня отвергнута существовавшая ранее методика дробно – протяженного введения (370 –1110МБк (10-30мКи) еженедельно) небольших активностей [Козлова А.В.,1960; Иваницкая В.И.,1978; Прошин В.В.,1985]. Остается много сторонников введения стандартных малых (до 30 мКи) активностей радиойода. Так Jochansen K. провел рандомизированное ретроспективное исследование выключения функции остаточной ткани после применения 1073 и 3700МБк, которая составила 80% и 84% соответственно. Ramanna L. отметил равный результат однократного введения 3700МБк (100мКи) и двукратного по 1110МБк (30мКи). Отчасти это диктуется нормами радиационной безопасности, принятыми в США и некоторых странах, разрешающими вводить активность до 30мКи амбулаторно.
Lin W.Y. защищает применение активностей до 1480МБк (40мКи), аргументируя свой подход значительно меньшим числом побочных реакций. Rosler H. придерживается снижения активности на половину в сравнении с принятой, считая достаточным 1,5ГБк. Часть авторов (Goslings B.M., et al.; Al-Nahhas A.M.; Сhebotareva E.D. et al.; Дроздовский Б.Я., Родичев А.А.) предлагает использовать средние (1850- 3000МБк (50 – 81мКи) активности 131I. Сторонниками введения больших активностей 3,7 –7,4ГБк (100 - 200мКи) 131I  выступают:  Becker D.V.;  Leger A.F.; Kim J.H., et al; Driedger A.A., et al; Muratet J.P., et al; Эйн К.Б.; De Klerk J.M.H.; Arslan N. ; De Keizer B.

     Использовать стандартные, эмпирически определяемые активности, на основании оценке накопления йода, предлагают Logue J.P., et al. Вводить активность 100мКи больным без регионарных и отдаленных метастазов, 150мКи в случае предоперационного или интраоперационного обнаружения регионарных метастазов,  200мКи при уже выявленных отдаленных метастазах советуют De Klerk J.M.H.; Kim J.H.; Samaan, N.A. Schlumberger M., Pacini F.
Достаточно работ посвящено индивидуальному выбору активности 131I. Прогнозировать успешность разрушения не удаленных фрагментов ЩЖ и определить необходимую активность можно при проведении предварительного исследования их йодзахватывающей способности. Hodgson D.C. использует для взрослых 131I  до 1,07ГБк при его включении менее 2%, 3,7ГБк  до 8% и 4,6ГБк, если накопление через 48 часов было свыше 8% введенной ДА в 740МБк. Van Wyngaarden M. сообщает, что после однократного введения 1110МБк (30мКи) в 92% достигнута абляция у больных,  имевших накопление менее 10%,  и только  в 59%, если накопление РФП было более 10%.

     Для выключения функции остаточной ткани ЩЖ у детей, чаще используется введение 37МБк (1мКи) 131I на килограмм массы тела больного. При другом подходе назначают активность 50МБк/кг массы тела при поглощении 131I через 24 часа менее 5%, 25МБк/кг до 10% и 15МБк при 10-20%. В работе Reynolds J.C.  использует формулу, учитывающую массу, площадь тела ребенка, и коэффициент «относительности дозы», в сравнении с взрослым.
Альтернативой применения стандартных активностей является индивидуальное планирование РЙТ с расчетом необходимого количества 131I  на основании определения массы остаточной ткани, процента поглощения йода, Т½ эфф. и желаемой поглощенной дозы. В этом направлении работают Hermanska J., et al., Чабань Ю.М. и соавт., предлагая двухфазную модель кинетики йода, как альтернативу моноэкспоненциальной модели для достижения более аккуратной оценки поглощенной дозы в остатках железы.

     Обращает внимание, что часть протоколов придерживается обязательного проведения диагностической сцинтиграфии всего тела (СВТ) с введением небольших активностей (37 – 185МБк (1-5мКи)) радиойода спустя 4 – 6 недель после хирургического этапа. СВТ необходима для определения радикальности операции и возможного обнаружения отдаленных метастазов. Утверждается, что в отсутствии выявленных метастазов, РЙТ целесообразна только при наличии накопления 131I, и только в группе с высоким прогностическим риском. Противники проведения этого исследования мотивируют свою позицию тем, что сцинтиграфия всего тела после введения диагностической активности менее 185МБк (5мКи) в определении опухолевых депозитов имеет чувствительность <60%.
Проблема блокирования последующего включения йода после введения диагностической активности (т.н. «станнет» - эффект) обсуждается  широко. Есть сведения, что поглощенная доза в остаточной ткани ЩЖ снижается в среднем с 410 до 83Гр после проведения диагностической СВТ. По-видимому этот эффект обусловлен транзиторным сублетальным повреждением как тиреоцитов, так и опухолевых клеток. Некоторые отвергают «станнет» - эффект, не находя никакой разницы в картинах сканирования всего тела после использования 5мКи и последующего за ним через 72часа введения 150мКи. Сообщается, что не вызывают «станнет»-эффекта активности менее 2мКи. Отсутствие достоверного влияния диагностической сцинтиграфии на результат лечения демонстрируется достижением абляции в 64,9% при выполнении предварительной сцинтиграфии  и 66,7% без его проведения. Для избегания эффекта блокирования при проведении предварительной СВТ рассматривается применение 123I. Утверждается даже, что  123I имеет большую чувствительность в диагностике местных рецидивов и отдаленных метастазов, в т.ч. легочных и костных. Мы не сторонники предварительной СВТ.

     В огромной степени завершенность девитализации остаточной тиреоидной паренхимы определяется объемом предшествующего хирургического вмешательства. После выполнения ТТЭ, при однократном введении йода, успех радиоабляции оценивается в 95%, после субтотальной резекции - только в 50 -60%. Подведение дозы 300Гр обеспечивает 95% успех абляции при массе остаточной ткани менее 2 грамм. Существует возможность выключения не удаленной доли ЩЖ, как альтернатива повторного хирургического вмешательства после неоднократного (до 4-х раз и более) введения 30мКи при средней суммарной активности 163,4мКи. Даже при наличии в оставленной доле микроскопических опухолевых очагов, РЙТ остается достаточно действенным терапевтическим инструментом. Установлено, что опухолевый очаг 3мм внутри доли получает дозу приблизительно в 100Гр при введении 3500МБк. В подобном случае депозиты опухоли облучаются от окружающих здоровых участков железы, поглотивших радиойод.
Достижение абляции оценивается весьма вариабельно. Так, Сhebotareva E.D., и соавт, находят, что после первого введения радиойода остаточная тиреоидная ткань перестала функционировать у 86,8% больных при использовании 2,79 &#61617; 0,11ГБк. После однократного применения 30мКи успех абляции составил 74,4% - 84% от общего числа больных. Bal C., еt al. сообщали о достижении абляции относительно введенной активности по группам 25-34мКи, 35-64мКи, 65-119мКи и 120-200мКи, соответственно в 63%, 77,8%, 73,7% и 76,7% случаев. Driedger A.A., еt al. оценивали результаты после однократной РЙТ в зависимости от процента накопления йода в остаточной ткани и введенной активности. При включении менее 5% 131I ни у одного больного, получившего 30мКи не достигнута абляция, у 59% выключение остатков железы наблюдали после введения 100мКи и у 77%  - после 150мКи. При  накоплении более 10% успех составил от 39% до 55% соответственно.

      В упомянутых работах закладываются различные критерии завершенности абляции, что объясняет значительные расхождения в результатах. Так сообщается об успехе радиойодабляции менее 50% после введение 100мКи при уровне ТГ < 1нг/мл и отрицательной СВТ через 6 месяцев. Другие считали абляцию полной, если спустя 6 – 12 месяцев в ложе ЩЖ было < 0,2 %  введенной активности и уровень ТГ < 10 нг/мл. Часть авторов основывалась на отрицательном сканировании и уровне ТГ < 10 нг/мл , то в тоже время другие оценивали результат при сохранении включения 131I  в проекции ложа ЩЖ < 1% от диагностической активности и  динамическом понижение уровня ТГ. Есть мнение, что критерием успеха следует брать снижение накопления при повторной СВТ менее 1/20 от первоначального уровня. В настоящее время завершенность абляции чаще  оценивается при отсутствии очагов включения на СВТ и уровне стимулированного тиреоглобулина менее 2нг/мл.

      При лечении регионарных метастазов и локальных рецидивов первую роль играет их хирургическое удаление. Однако, в определенных обстоятельствах невозможность достижения радикального удаления опухоли и риск осложнений, сопровождающих повторное оперативное вмешательство, превышает возможную пользу. Наличие эффекта при лечении радиоактивным йодом метастазов ДРЩЖ в лимфатические узлы наблюдали только в 15 – 20%.
Выявление отдаленных метастазов значительно ухудшает общий прогноз. Но, даже при наличии ОМ, применение радиойода позволяет не только увеличить выживаемость, улучшить качество жизни больных, но и во многих случаях достигать полной ремиссии. По разным оценкам до 30 - 50% больных с отдаленными метастазами достигается излечение, что по нашему мнению несколько оптимистично.

     Использование 131I имеет неоценимое значение в раннем обнаружении и лечении регионарных и отдаленных метастазов еще до клинических их проявлений.  Особенно важным это становится для метастазов РЩЖ в легкие, которые часто асимптомны. Не случайно, согласно классификации, рекомендованной UICC, (TNM Classification of Malignant Tumours, 6 edition) окончательно стадирование РЩЖ по TNM устанавливается после проведения сцинтиграфии всего тела с 131I. По данным литературы рентгенонегативные (не выявляемые при рутинной рентгенографии органов грудной клетки, но видимые при компьютерной томографии) ОМ имеют от 6% -24% больных, подвергнутых РЙТ.

     Установленные ОМ у взрослых оправдывают введение высоких активностей 131I 100 мКи и более уже при первом курсе лечения. При повторных курсах в большинстве зарубежных госпиталей используются активности от 100 до 150 мКи у взрослых и 1-1,5мКи/кг для детей, 200мКи и более могут быть рекомендованы пациентам с костными метастазами.
Существует метод количественной дозиметрии, разработанный Benua R.S. et al. еще в 1960-х годах и применяемый во многих американских клиниках. Он базируется на том, что доза, получаемая метастазами прямо пропорциональна введенной активности 131I, и максимальный терапевтическое действие достигается при определении верхней границы, при которой больной способен переносить побочные эффекты. Этот способ позволяет вводить однократно до 654 мКи 131I. Чаще критерием расчета индивидуальной активности выступает доза поглощенная красным костным мозгом (< 200 рад), или остаточная активность в организме менее 1,8ГБк через 48 часов после введения радиофармпрепарата.
В России чаще применяются стандартные активности - для взрослых  70м - 120Ки 131I, у детей 1-1,5мКи/кг массы тела.

      Дозиметрическое планирование при РЙТ отдаленных метастазов,  несмотря на свою привлекательность, имеет ряд ограничений:
•    оценить объем, в котором концентрируется 131I  можно только приближенно. Объем метастазов не может быть измерен, если они слишком малы для визуализации рентгенографическими и другими методами.
•    биологический Т&#189; для больных индивидуален и даже у одного пациента может варьироваться среди нескольких метастазов и изменяться со временем.
•    накопление 131I может быть гетерогенным среди опухолевых фокусов, в которых наблюдается включение изотопа, но так же и в одном фокусе.
     В крупных  неопластических очагах (массой более 1 грамма)  распределение поглощенной активности будет гетерогенным всегда. Интенсивность включения радиойода, Т&#189; эфф. и, соответственно, доза подведенная к легочным метастазам  могут изменяться с каждым курсом лечения.

     Стратегия РЙТ подразумевает ее продолжение до исчезновения патологической гиперфиксации изотопа и снижения уровня ТГ. Фазность функционирования фолликулов и неравномерность распределения радиоактивного йода в опухолевой ткани обуславливает необходимость его повторных введений. Интервал между курсами лечения колеблется от 3 до 12 месяцев. Исследования показали, что при коротких перерывах между введением изотопа (менее 4 – 6 недель) величина концентрации и Т&#189; эфф. для ОМ значительно снижены и восстанавливаются до исходного уровня только спустя 2 – 3 месяца. Частое введение высоких активностей 131I увеличивает лучевую нагрузку и возможность развития стохастических эффектов: возрастание риска развития лейкоза, второго рака. Интервал между курсами РЙТ в 6 месяцев представляется наиболее оптимальным. Введение диагностической активности радиойода у пациентов с ОМ перед лечением не обосновано, поскольку оно не изменяет стратегии лечения, но может снизить накопление в очагах поражения при введении терапевтической активности.

     Продолжительность лечения ОМ и суммарная активность 131I  не является фиксированными. Лечение может растягиваться на годы, а общая активность  йода достигать 2Ки и более. По разным данным суммарная активность, потребовавшаяся для достижения эффекта лечения метастазов РЩЖ, колебалась от 2,2 до 13ГБк, в среднем 4,07 &#61617; 0,12ГБк  и от 14,8 до 99,9ГБк (средняя 55,5ГБк).

     Вопрос об эффективности лечения радиойодом решается на основании комплексного обследования. Эффект оценивается по результатам:
1.    Рентгенологического исследования легких;
2.    УЗИ ложа ЩЖ и зон регионарного метастазирования;
3.    Сцинтиграфия всего тела после введения 131I;
4.    Определение уровня сывороточного ТГ и АТ-ТГ;
5.    Cканировании костей скелета по показаниям.

     У молодых больных ДРЩЖ с отдаленными метастазами отмечена большая эффективность РЙТ и лучший долговременный прогноз. Samuel A.M., et al. находит полное излечение легочных метастазов у детей и подростков 30,8%, частичный эффект – 65,4%, прогрессирование –3,8%. По сообщению Bal C.S., et al., среди детей моложе 10 лет, больных РЩЖ, 75% имели отдаленные метастазы, которые в 57% успешно вылечены. Полной ремиссии распространенных стадий РЩЖ у детей в 78% добились Biko J. et al.

     Легочные метастазы поддаются лечению радиоактивным йодом значительно лучше и предполагают длительную ремиссию. Опухолевая регрессия отмечена в 54% легочных, 33% костных, 29% медиастинальных метастазах и не наблюдалась при метастазах в головной мозг. Наибольшую эффективность РЙТ имеет при лечении рентгенонегативных метастазов, концентрирующих йод. Успешное излечение у  57,8% больных ДРЩЖ в стадии М1 наблюдал Arslan N. et al. По сообщению Mezel C. et al., у 80% больных ПРЩЖ отмечен положительный эффект, а в 47% достигнута полная ремиссия, причем легочные метастазы в большинстве случаев показали хороший результат лечения, тогда как местные рецидивы и костные метастазы имели минимальный ответ на введение изотопа. Существуют и более пессимистические взгляды на результаты РЙТ. По оценке Sisson J.C., полная ремиссия метастазов РЩЖ в легких при использовании индивидуального выбора активности от 60 до 350мКи достигнута только в 17%, а положительная рентгенологическая динамика в 50%.

     Результаты лечения зависят от величины поглощенной дозы в опухолевых очагах, которая определяется четырьмя факторами: 1) интенсивностью накопления радиойода, 2) Т&#189; эффективным, 3) объемом неопластической ткани и 4) введенной активностью. В 1983 Maxon H.P. и соавт.  показали, что главная причина неудачи при РЙТ метастатических очагов была в коротком Т&#189; эфф., который при наличии ответа опухоли на лечение в среднем составил 72,7 часа, в то же время при отсутствии ответа 45,8 часа. Средний Т&#189; эфф. для опухолевой ткани при успешном лечении был 5,7+/-2,62 дня и 2,48+/-0,93 дня при неудачи в лечении.

    Определяющее значение в успешности лечения ОМ имеет их способность концентрировать йод.  К сожалению, только около 2/3 метастазов дифференцированного РЩЖ сохраняют йоднакапливающую функцию. По мнению Schlumberger M.J., Pacini F., гиперфиксация РФП имеет следующие особенности:
•    накопление в отдаленных очагах находят у 80% пациентов с ПРЩЖ и у 96% с высокодифференцированным и минимально инвазивным ФРЩЖ и только в 54% пациентов с малодифференцированной или широко инвазивным ФРЩЖ;
•    накопление отмечают у 90% молодых пациентов и только у 56% больных старше 40 лет;
•    у 95% больных с легочными метастазами, которые не определяются рентгенологически, у 88% в случае микроочаговых и только 37% больных с крупноочаговыми метастазами в легких.

     Гиперфиксация изотопа йода после введения лечебных активностей отмечается в 67% легочных метастазах, 62% костных, 71% медиастинальных и отсутствует в отсевах опухоли в головной мозг.
По данным Maxon H.R., et al. – у 22 из 23 пациентов достигли успешной аблации при подведении более 300Гр (30 000 рад) к тиреоидному остатку, и только у 3 из 7 получивших менее 30 000 рад.  Для функциональной деструкции ткани ЩЖ поглощенная доза 300 – 700Гр (30 000 – 70 000) рад обеспечивает полную адекватность.  До 86% - 98% успешного лечения метастатических фокусов наблюдается при достижении дозы 80 – 140Гр. Значительно менее эффективно лечение при 40 – 80Гр. Не наблюдается эффекта при поглощенной дозе менее 35Гр. Суммарная доза в регионарных метастазах для их полного излечения оценивается, по крайней мере, в 100Гр. В костных метастазах поглощенная доза обычно значительно ниже.

      Микроочаговые легочные метастазы менее 1-2мм, возможно, не поддаются РЙТ по причине того, что максимум энергии бета-излучения приходится вне очага – мишени, т.н. «эффект магической пули», пролетающей насквозь и не ранящей. Биопсия легочных метастазов РЩЖ показала, что некоторые были слишком малы, чтобы образовывать фолликулы способные эффективно задерживать йод. Причина радиорезистентности больших метастазов, возможно, в низкой васкуляризация, появление резистентных субклонов, некрозе очага.

     У &#188; больных рецидивные опухоли ЩЖ утрачивают йоднакапливающую функцию. Есть более оптимистичная (до 2,6%) оценка потери способности к накоплению йода (дедифференцировка). Уменьшение накопления радиойода в опухолях ЩЖ происходит частично по причине снижения экспрессии гена натрий+/йод- транспортера.
Химиотерапевтическое лечение проводят только при анапластическом раке или низкодифференцированных опухолях, используя преимущественно распространенные препараты: 5-Фторурацил, Циклофосфан, Доксирубицин и подобные. Есть указания, что подобные химиотерапевтические агенты в различной степени оказывают влияние на возрастание йодного накопления в опухолях с низкой дифференцировкой или потерявших способность к йодконцентрации.
Использовать препараты лития в качестве адъюванта РЙТ предлагает Koong S.S. et al.  Предложение основано на способности лития ингибировать выход радиоактивного йода из ЩЖ опухолевых очагов, тем самым, увеличивая эффективный Т&#189;  более чем на 50%, что приводит к  возрастанию поглощенной  дозы  в среднем в 2,3 &#61617; 0,58 раза.
Радиобиологами давно оценена поглощенная доза на критические органы: 0,3 – 1,5 рад/мКи введенного 131I,  приблизительно 0,15 – 0,5 рад/мКи на гонады, молочные железы и до 1,5 – 2 рад/мКи на стенку желудка, мочевого пузыря, слюнные железы. Предполагается, что дети приблизительно в  2 – 3 раза радиочувствительнее взрослых. Поглощенная доза в нормальных тканях у детей колеблется  42-370 рад в сравнении с 20-190 рад для взрослого в зависимости от органа. По оценке хромосомные аберраций в лимфоцитах каждое введение 100мКи дает нагрузку 0,5Гр (50 рад) на лимфоциты, а реальная доза на красный костный мозг в 2–4 раза выше, в сравнении с рассчитанной с использованием математической модели. Максимально допустимой дозой для красного костного мозга считается 2Гр (200 рад).

     Отсутствие длительных побочных действий РЙТ констатируется многими исследователями. Среди негативных эффектов, сопровождающих лечение: транзиторные лейкопения, тромбоцитопения, анемия. После введения низких активностей 8% больных имели гематотоксическую реакцию I степени по WHO, после высоких -  до 38% имели первую степень, 18% – вторую и 4% третью степень гематотоксичности. При дальнейшем наблюдении не отмечено стойких изменений крови. Временное угнетение клеточной активности нативных Т-киллеров у 13,8% больных, получивших высокие активности 131I, может предполагать повреждение иммунных функций. Через 6 месяцев после лечения клеточная активность лейкоцитов полностью восстанавливается. Может наблюдаться угнетение функции гонад: у женщин первые 2 месяца могут иметь место нарушение менструального цикла, у мужчин возможна олигоспермия. Но вредного влияния на фертильность, массу тела плода, частоту врожденных пороков и преждевременных родов не отмечено.

     Наиболее подвержены лучевому воздействию слюнные железы. Дисфункция слюнных и слезных желез (Sicca-синдром) может наблюдаться у трети больных получивших РЙТ и у большинства носит транзиторный характер. По данным Alexander C. et al. лучевое воспаление слюнных желез наблюдается в 33%, ксеростомия  до 4,4% и у 27% временное снижение аппетита и тошнота. Lin W.Y. et al. нарушение слюноотделения отметил в 5,4%, отечность, болезненность на шее - 1,8%, тошноту, боли в животе - 3,6%, кератоконъюнктивит в 14% случаев. Существует вероятность развития лучевого фиброза легких при их диффузном метастатическом поражении. Риск развития лейкемии, второго рака возрастает только при высокой суммарной активности (> 600 – 700мКи). Но польза от проведения РЙТ, в плане снижения вероятности развития рецидива и лечения отдаленных метастазов, превышает риск развития лейкемии.

      Сцинтиграфия всего тела после введения 131I является важным диагностическим инструментом для определения функционирующих метастазов. Чувствительность СВТ зависит от предварительной подготовки пациента и качества оборудования. Однако, корректная интерпретация изображения требует должной квалификации и знаний физиологических законов распределения РФП и артефактов. Необходимо учитывать, что 131I может накапливаться в органах и тканях, не пораженных опухолью, т.е. давать ложноположительный результат. Так в некоторых случаях гиперплазия тимуса и посттравматические изменения в черепе мимикрируют средостенные, черепные и церебральные метастазы. Диффузное включение 131I  в проекции печени, в основном, связано с путем биологического выведения йода и при повторном сканировании через несколько дней накопление в печени отсутствует. Но, явное очаговое включение РФП может быть связано с метастазами РЩЖ в печень.

      В промежутках между введением изотопа  проводится лечение гормональными препаратами щитовидной железы (Трийодтиронин 1-1,5мкг/кг, L-Тироксин (Эутирокс) 2,5 – 3,3мкг/кг массы тела в сутки), обеспечивающих адекватное подавление тиреотропина.  Оптимальным уровнем супрессии ТТГ принято значение < 0,1mU/l для большинства пациентов, даже не имеющих признаков заболевания. Повышение ТТГ в крови минимально до 30 - 40mU/l является необходимым условием стимуляции йодконцентрирующей функции остаточной ткани железы и опухолевых очагов для последующего лечения. Это условие достигается отменой гормонотерапии до РЙТ и переводом больных в гипотиреоидное состояние. При приеме Тироксина оптимальный срок отмены составляет 4 недели, для Трийодтиронина 10 - 12 дней. С появлением рекомбинантного человеческого ТТГ появилась возможность проводить РЙТ без отмены тиреоидных гормонов, что значительно улучшает качество жизни больных. Однако в последнее время появляется информация, что преимущественным методом стимуляции остается отмена приема тиреоидных гормонов.

11

Re: Кладовая знаний

Андрей Алексеевич, добрый день! Наши манускрипты по сравнению с этими - просто детский лепет! Вот, что значит разъяснения вносит профессионал!!!

12

Re: Кладовая знаний

Информация о медицинских учреждениях, где возможно проведение радиойодтерапии:

г.Москва. Кафедра радиологии РМА ПО. Боткинская б-ца. Лыжина Валентина Дмитриевна. Руководитель. тел:8-495-945-8482. Доктора: 945-6072 или 945-7786.

г. Омск, ул. Березовая 3. Областная клиническая б-ца. Отделение радиологии. Зав. отделением, врач-радиолог Толканова Марина Валерьевна.  тел: 8 (3812) 24-13-27 или 359355 - ст. м/с отделения.  Отчет о прохождении РЙТ в Омске Смотрите ЗДЕСЬ.

г. Нижний Новгород. Городская клиническая б-ца №13.  Шестакова Галина Васильевна. Зам.глав врача по терапии. тел:8-8312-556771. Подушенко Инна Захаровна. Зав.отделением. тел: 541349. Доктор Сидорова Наталья Андреевна - 541222. Описание пребывания на РЙТ в Н.-Новгороде приведено ЗДЕСЬ.

г.Петрозаводск.  Республиканская  больница им. Баранова, улица  Пирогова 3, справочная клиники: 8-8142-764255; Доктор Игнатьева Ольга Васильевна. Зав. радиологической лабораторией. тел: 8-8142-762735.

г.Благовещенск. Амурская государственная медицинская академия. проф. Гордиенко Виктор Петрович. Зав.кафедрой лучевой диагностики и терапии с курсом онкологии. Доктор Лукьянов Игорь Николаевич. Врач -радиолог. тел: 8-4162-446623.

г. Челябинск. Отделение радионуклидной терапии.  ул. Блюхера 42, тел: 232-94-11.

Соседи в Беларуси:
г.Гомель. Областной клинический онкологический диспансер. Отделение ядерной медицины. Гамолина Лариса Ивановна. Зав. отделением. тел:  +375-232-491913.  Доктор Парамонова Наталья Юрьевна. Врач-радиационный онколог. +375-237-304783.

13

Re: Кладовая знаний

Соседи в Украине:

Институт медицинской радиологии им. С.П. Григорьева
Украина, 61024, г. Харьков ул. Пушкинская, 82. Отделение радионуклидной диагностики и терапии. Зав. отделением – к.м.н., врач-радиолог Ткаченко Григорий Иванович. тел. раб. 8-10-38-(057)-707-10-76. Врач-радиолог, к.м.н., врач высшей категории - Грушка Анна Васильевна. тел. раб.8-10-38-(057)-704-10-80

Одесский областной онкологический диспансер.
Одесса. ул. Неждановой 32. Руководитель лаборатории изотопной диагностики - Богданович Людмила Игоревна. тел: (048) 720 26 06

Информация любезно предоставлена Liushka
НИИ эндокринологии и обмена веществ им. Комиссаренка
252114 Украина, Киев, ул. Вышгородская, 69, +38 (044) 430 36 94, +38 (044) 431 03 04.

Информация любезно предоставлена нашим "Ветераном" - Lesya
Львовский Государственный онкологический региональный лечебно-диагностический центр.(отделение радионуклидной диагностики и лечения) Львов ул. Гашика 2А, тел. (032)-264-33-78 Оксана Владимировна. 0503170786 Боднар Николай Романович, завотделения.


Информация любезно предоставлена Жанара  -  Восточные соседи

КНР г.Урумчи. The first teaching Hospital of Xinjiang Medical Univsity &#26032;&#30086;&#21307;&#31185;&#22823;&#31532;&#19968;&#38468;&#23646;&#21307;&#38498;
Адрес: &#39881;&#39770;&#23665;&#21335;&#36335;137&#21495;
Справочое: 0991-4362974

Информация любезно предоставлена нашим участником - OlgaM - Западные соседи в Вильнюсе:
Внешняя ссылка email: egle@yourhealthfirst.eu, ее зовут Эгле, она директор этой фирмы
телефон +370 687 70102

Информация предоставлена нашим участником - racrus  - Западные соседи в Тарту:
Медицинским туризмом занимается компания www.medtours.ee. Стоимость лечения 1680 Евро, включая палату в клинике, питание и лечение. Весь персонал говорит на русском языке. Номер телефона +3725652865, спросите Эдуарда.  е-маил: info@medtours.

14

Re: Кладовая знаний

Очень хороший ресурс, посвященный опухолям щитовидной железы, методам диагностики и лечения, созданный трудами многоуважаемого доктора Слепцова Ильи Валерьевича находится ЗДЕСЬ. Много информации, которая неплохо систематизирована. Будет полезен как пациентам, так и специалистам. Как говорит молодежь: "Респект и уважуха!"

врач - онколог высшей категории, радиолог, к.м.н. Родичев Андрей Алексеевич
Модератор форума "Заболевания щитовидной железы"

15

Re: Кладовая знаний

Ваше сообщение перемещено, поскольку в этой теме оно будет более уместно....(Комментарии от А.А.)

Ramilya пишет:

Здравствуйте! Вас беспокоят из Казахстана. Дело в том, что моему брату провели месяц назад операцию на щитовидной железе. У него послеоперационное осложнение - парез гортани.

Прошла через это. Помогла Карпова Ольга Юрьевна, доктор медицинскх наук, доцент отоларинголог-рефлексотерапевт. Москосковская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова, г. Москва, ул. Б. Проговскя, д. 6. Кафедра болезней уха, горла и носа. Качество излечения зависит от времени после операции.