1

Тема: Радиойодтерапия FAQ (Часто задаваемые вопросы)

Часто задаваемые вопросы о лечении радиоактивным йодом

Вопрос: Что такое радиойодтерапия? Когда она используется? Каковы показания к лечению радиоактивным йодом?

Ответ: Радиойодтерапия (РЙТ) используется для лечения заболеваний щитовидной железы (ЩЖ). Применяется при лечении тиреотоксикоза, сопровождающего диффузный токсический зоб (ДТЗ), автономно функционирующие узлы. Радиоактивный йод также используют при лечении дифференцированного рака щитовидной железы (ДРЩЖ) в качестве дополнительного метода и/или при терапии рецидивов заболевания, регионарных и отдаленных метастазов после хирургического этапа.

Вопрос: Каков механизм действия радиоактивного йода?

Ответ: Радиоактивный йод (РЙ) в точности повторяет в организме все пути следования стабильного изотопа, необходимого для синтеза тиреоидных гормонов. Лечение радиоактивным йодом основано на способности клеток щитовидной железы к избирательной концентрации и его длительном удержании. Высокодифференцированные опухоли (папиллярный и фолликулярный рак) в той или иной мере сохраняют гормонообразующую функцию, следовательно, способность накапливать в себе атомы йода. Терапевтический эффект обусловлен бета-излучением, т.е. испускаемыми электронами, пробег которых не превышает 1-2мм, что обуславливает создание оптимальной дозы облучения непосредственно в ткани щитовидной железы или опухолевом очаге при минимальном воздействии на окружающие здоровые структуры. Y-компонент используется для оценки распределения изотопа в организме.

Вопрос: В чем состоит процедура лечения радиоактивным йодом? Возможно ли пройти ее амбулаторно, не ложась в больницу?

Ответ: Радиойодтерапия в Российской Федерации подразумевает обязательную госпитализацию в специализированное отделение. Это требование национальных Норм радиационной безопасности (НРБ). В некоторых странах допускается амбулаторное лечение. Собственно процедура заключается в том, что пациенты получают радиойод, выпивая его в виде водного раствора, не имеющего никаких органолептических (цвет, запах, вкус и т.д.) свойств. В зарубежных клиниках РЙ чаще используется в виде капсул. Далее больные обычно 3 - 4 дня находятся в специализированных палатах, оборудованных автономной системой вентиляции и канализации (т.н. "закрытый" режим). В редких случаях пациенты могут задержаться дольше. Дозиметрист проводит ежедневные измерения. При снижении мощности гамма-излучения до допустимого уровня разрешается выйти из палаты, проводится дезактивация поверхности тела (душ) и смена одежды. Пациенты с ДРЩЖ дополнительно направляются на сцинтиграфическое исследование для оценки включения изотопа и планирования дальнейшего лечения и наблюдения.

Вопрос: Каковы побочные эффекты лечения радиоактивным йодом? Как себя чувствует пациент в процессе лечения?

Ответ: Радиойодтерапия достаточно безопасный метод лечения. Выраженной реакции у большинства пациентов не наблюдается. В ряде случаев возможно кратковременное чувство подташнивания, воспаление слюнных и слезных желез. Чаще возникает некоторое чувство дискомфорта в области шеи (болезненность при глотании, припухлость, жжение в области щитовидной железы). Это также связано с развитием лучевого воспаления. Среди побочных эффектов - временное снижение иммунитета. Описанные явления обычно кратковременны, не выражены по интенсивности проявления и проходят самостоятельно без дополнительных лечебных мероприятий.

Вопрос: Узнали, что пациентов при лечении радиоактивным йодом обязательно запирают в палатах. Что можно брать с собой на лечение? Необходимы ли какие-то дополнительные лекарства или продукты? Можно ли взять сотовый телефон?

Ответ: На замок не "запирают", в экстренной ситуации дверь в палату всегда можно открыть. Но из палаты выходить не разрешается. Перед лечением пациенты переодеваются в больничную одежду (возможно оставаться в своей, которую не жаль оставить в клинике). Ценные вещи и документы сдаются старшей медицинской сестре и находятся в сейфе до выписки. На "закрытый" режим разрешается брать то, что можно промыть в проточной воде. Предметы личной гигиены, очки и т.д. Тетрисы, ноутбуки, книги и журналы, плюшевые игрушки останутся в палате. Есть вариант герметично упаковать сотовый телефон в полиэтиленовый пакет, а после выхода его промыть и снять, но возникают проблемы со слышимостью и подзарядкой. Если Вы постоянно принимаете лекарства, необходимые для лечения других заболеваний (сердечные, сахароснижающие или другие), следует иметь с собой 5-7-дневный резерв, поскольку их может не оказаться в нашей аптеке. Набирать с собой продукты не стоит. Трехразовое питание доставляет в палаты буфетчица. Разрешается взять разумное количество продуктов и напитков (вкусностей), не оставляющих после себя большого объема отходов.

Вопрос: Каковы бытовые условия лечения? Есть ли срочная связь с медперсоналом на период изоляции в палате (вдруг что случится)?

Ответ: Отделение радиохирургического лечения открытыми радионуклидами располагается на 3 этажах. На 1-ом этаже комплекс оборудования радиологического отделения (КОБРО). На 2-ом этаже находятся специализированные палаты для пребывания пациентов с введенными радионуклидами. В каждой палате имеется 2 - 3 кровати, телевизор, тамбур, отдельный санузел. В ноябре 2003 г. завершена полная реконструкция помещений 4-го этажа отделения по европейскому стандарту. Одно-, двухместные палаты с раздельным санузлом и душевой кабиной укомплектованы холодильником и телевизором - здесь пациенты проходят обследование и подготовку к лечению РЙ или операции. Связь с постовой медсестрой есть, если требуется, то и сестра, и врач войдут к Вам в палату, несмотря на радиоактивный йод.

Вопрос: Есть ли противопоказания к радиойодтерапии?

Ответ: Противопоказаниями являются:

- общее тяжелое состояние больного, обусловленное сопутствующими заболеваниями;
- истощенное состояние костного мозга;
- заболевания печени, почек, сопровождающиеся выраженным нарушением их функции (почечная, печеночная недостаточность);
- острая язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
- тяжелые формы диабета;
- туберкулез легких в активной фазе;
- острые психические расстройства;
- беременность и период лактации (кормления грудью).

Вопрос: Очень переживаю, как лечение отразится в последующем на моих детородных функциях и непосредственно на здоровье ребенка. Как соотносится радиойодтерапия с репродуктивными аспектами у женщин (влияние на беременность в перспективе и т.д.)?

Ответ: Может наблюдаться временное угнетение функции половых желез: у женщин первые 2 месяца могут иметь место нарушение менструального цикла, у мужчин возможна олигоспермия, но на потенции это не сказывается. Мировой опыт и практика работы МРНЦ показывают, что последствий РЙТ в отношении способности к деторождению, течению беременности, массу тела плода, частоту врожденных пороков и преждевременных родов, а также здоровья Вашего будущего ребенка нет. Единственное ограничение - не планировать беременность первые 6 месяцев (в ряде случаев до 1 года) после окончания лечения. Гораздо больше побочных явлений на нормальное течение беременности имеют тиреостатические препараты или некомпенсированный тиреотоксикоз или гипотиреоз. Радиойодтерапия абсолютно противопоказана только при наступившей беременности и в период кормления грудью.

Вопрос: Показано лечение радиоактивным йодом (консультация ваших специалистов). Но прочитала, что такое лечение можно проводить только после 40 лет. Объясните, пожалуйста. Очень волнуюсь за последствия. Какие могут быть осложнения?

Ответ: Информация не совсем верная. При лечении ДРЩЖ возрастные ограничения как таковые отсутствуют. Самому молодому нашему пациенту было 5 лет. В настоящее время более 200 детей и подростков, получивших радиоактивный йод с терапевтической целью, продолжают лечение и наблюдение. Часть из них уже выросли и имеют своих здоровых детей, ведя полноценный образ жизни. При развитии тиреотоксикоза у детей и подростков на первом этапе проводится консервативная тиреостатическая терапия, при отсутствии стойкого эффекта - решается вопрос о РЙТ.

Вопрос: У меня установили ДТЗ. Назначена операция, в Интернете нашли материалы по использованию радиоактивного йода при тиреотоксикозе. Что предпочтительнее: радиоактивный йод или операция? Можно ли коротко описать преимущества лечения радиоактивным йодом по сравнению с операцией при ДТЗ.

Ответ: Хирургическое вмешательство обязательно подразумевает разрез (в последующем шрам) на шее, общий наркоз, неизвестность исхода операции и связанные с этим переживания, риск получить осложнения во время операции (кровотечение, проблемы с обменом кальция, потеря голоса, нарушение дыхания, ведущее к наложению трахеостомического отверстия), послеоперационный период, требующий время на реабилитацию, сохранение вероятности рецидива тиреотоксикоза и возможности повторных операций. Являясь в своей основе консервативным методом, РЙТ по эффективности не уступает хирургическому лечению. Лечение безболезненно, хорошо переносится большинством пациентов, не сопровождается никаким риском последствий.

Вопрос: Прокомментируйте, пожалуйста, заявление врачей немецкого медицинского центра, что после проведения РЙТ, во многих случаях, через 10-15 лет образуется карцинома ЩЖ. Согласитесь, что такое заявление может отбить всякое желание проходить РЙТ. Не возникнет ли у меня других злокачественных образований после лечения радиоактивным йодом?

Ответ: По данным исследований, проведенных в мире по этому вопросу за 60 лет ис-пользования радиоактивного йода при лечении ДТЗ установлено, что риск развития рака щитовидной железы после РЙТ не превышает среднестатистических цифр, характерных для данной популяции людей. Фактором риска считается наружное облучение (дистанционная гамма-терапия) области щитовидной железы, особенно в детском возрасте. Так же статистически подтверждено, что вероятность возникновения злокачественных новообразований других локализаций и лейкоза может возрасти только после очень больших суммарных активностей радиойода, полученных за несколько лет, что на 3-4 порядка превышает дозы, исполь-зуемые при лечении ДТЗ.

Вопрос: Прошло уже 2,5 месяца после лечения радиоактивным йодом по поводу ДТЗ, а улучшения все еще нет. Сохраняется сердцебиение, непереносимость жары, потливость, утомляемость. Может быть лечение неэффективно? Не следует ли возобновить прием таблеток?

Ответ: Эффект РЙТ реализуется не сразу, обычно он наступает как раз через 2,5 - 3 месяца, но остается очень индивидуальным в каждом случае. Окончательно установить результат РЙТ можно не ранее 6 месяцев. До этого обычно используют симптоматическую терапию (бета-блокаторы, седативные и т.д.), однако при явных проявлениях тиреотоксикоза следует обсудить с эндокринологом назначение тиреостатических препаратов. Если же со-стояние не компенсируется через полгода после РЙТ, возможно, потребуется повторный курс лечения.

Вопрос: Есть на руках направление к вам, но предварительно хочу выяснить: сейчас у меня ДТЗ II степени, экзофтальм. Какие прогнозы по экзофтальму после лечения? Может ли лечение радиоактивным йодом ухудшить течение эндокринной офтальмопатии?

Ответ: Эндокринная офтальмопатия (ЭО) и ДТЗ - разные болезни, хотя и связаны одной причиной - образованием аутоиммунных комплексов (антител), вызывающих повреждение ЩЖ и ретробульбарной клетчатки, вкупе с глазными мышцами. С определенного момента ДТЗ и ЭО становятся самостоятельными, параллельно протекающими заболеваниями. В большинстве же случаев существенного ухудшения ЭО после лечения радиоактивным йодом не наблюдается. Обычно, при переходе из гипертиреоидного состояния в гипотиреоз, когда пациенты получают адекватную заместительную гормонотерапию тироксином, ситуация с глазами даже несколько улучшается. Но кардинального воздействия на экзофтальм радиойод не оказывает. Офтальмопатией занимаются окулисты. Чтобы не произошло ухудшения со стороны глаз, возможно применять глюкокортикоидные гормоны. Достоверно известно, что худший прогноз по ЭО имеют курящие.

Вопрос: Надо ли как-то готовиться к процедуре радиойодтерапии тиреотоксикоза при ДТЗ, чтобы лечение было максимально эффективным? Есть ли специальные ограничения или требования?

Ответ: Да, необходимо придерживаться безйодовой диеты, поскольку насыщенность щитовидной железы стабильным изотопом йода (йод-127) снижает включение радиоактивно-го (йод-131), вызывая так называемый "эффект блокирования", и большая его часть пробегает в организме "впустую". Тем самым эффективность лечения существенно снижается. За 7 - 10 дней до установленной даты госпитализации следует отменить тиреостатические препараты (мерказолил, тирозол, пропицил и т.п.).

Вопрос: Что включает понятие "безйодовая диета"?

Ответ: В первую очередь нельзя употреблять лекарства, содержащий йод, такие как йодомарин, он же калия йодид, антиструмин, биологические пищевые добавки типа йодактив, щитовид и т.д., комплексные витамины и лекарства, содержащие йод, например, центрум, алфавит, олиговит, сердечные препараты - кордарон или амиодарон. Так же не следует наносить на кожу спиртовой раствор йода или использовать р-р Люголя.

Вопрос: Слышала, что у многих больных с тиреотоксикозом радиоактивный йод убивает всю железу и развивается уже недостаток гормонов. Меня пугает, что после лечения опять придется постоянно принимать таблетки. Особенно страшат слова лечащего врача, что скорее всего это будет пожизненно!

Ответ: По мнению большинства эндокринологов, наиболее предпочтительным исходом лечения является именно гипотиреоз. Никакой трагедии в этом нет, поскольку прием адекватно подобранной дозы тироксина полностью компенсирует состояние недостаточности гормонов, и в настоящее время не представляет особой сложности даже при его пожизненном приеме. Длительный многолетний прием тиреостатических препаратов гораздо более пагубен для клеток печени и крови. Тироксин является синтезированным аналогом эндогенно вырабатываемого гормона и не чужероден для организма.

Вопрос: Можно ли после лечения радиоактивным йодом поехать в отпуск на юг?

Ответ: После операций или лечения заболеваний щитовидной железы радиоактивным йодом мы не рекомендуем пациентам летний отдых на море, который подразумевает избыточную инсоляцию и резкую смену климатической зоны. Строгости в запрете нет. Недаром врачи вместо "нельзя" употребляют фразу "не рекомендуется". Логично, что организм жителя средней полосы России будет лучше восстанавливаться в родной ему климатической зоне. Но для жителя Краснодарского края, адаптированного к жарким условиям, нет смысла уезжать на север, следует только избегать длительного пребывания на солнце и не загорать. После достижения эффекта РЙТ и подбора адекватной дозы заместительной гормонотерапии Ваша жизнь ничем не отличается от состояния до болезни.

Вопрос: У моей жены долгое время на шее была "шишка", которая никак не беспокоила и не мешала. Доктора говорили, что это жировик, но сейчас она выросла, изменился голос. При обращении к врачу заподозрена опухоль щитовидной железы. Что делать?

Ответ: В первую очередь необходимо тщательное обследование, включающее ультразвуковое исследование (УЗИ) области шеи и регионарных лимфатических узлов, пункционную биопсию объемных образований в щитовидной железе или измененных лимфоузлов с последующим цитологическим исследованием пунктата. При подтверждении диагноза обязательно хирургическое вмешательство - удаление всей щитовидной железы и пораженных лимфатических узлов (изменение голоса свидетельствует о вероятном выходе опухоли за пределы железы). После операции - решение вопроса о курсе дополнительной радиойодтерапии.

Вопрос: На рентгене легких при профосмотре выявили множественные метастазы. Обследовали в больнице. Установлен диагноз: Рак щитовидной железы с метастазами в легкие. Возможно ли лечение радиоактивным йодом или надо соглашаться на операцию?

Ответ: Если речь действительно идет о раке щитовидной железы, то на первом этапе обязательно проводится ее хирургическое удаление (возможно и лимфоузлов шеи, если они изменены). Радиойодтерапия проводится только спустя 4 - 6 недель после операции. Пациент не должен принимать тиреоидных гормонов (тироксин, трийодтиронин), придерживаться безйодовой диеты. Срок госпитализации для РЙТ должен быть обязательно согласован.

Вопрос: Меня прооперировали по поводу рака щитовидной железы, "секундарные" изменения в шейных и средостенных узлах. Доктор посоветовал дальше лечиться радиоактивным йодом. Я живу в Хабаровске. Стоит ли ехать через всю страну? Зачем нужно это лечение?

Ответ: Целями радиойодтерапии является:

- разрушение оставшихся после операции фрагментов железы, а так же фокусов опухолевой ткани при невозможности ее радикального удаления;
- обнаружение не выявляемых прочими методами диагностики метастазов дифференцированного рака щитовидной железы и одновременное их лечение;
- разрушение клеток, синтезирующих тиреоглобулин, которое позволяет при дальнейшем наблюдении корректно использовать его в качестве опухолевого маркера.
- радиойодтерапия рекомендуется после тиреоидэктомии по поводу дифференцированного РЩЖ при: выходе первичного очага опухоли за пределы собственной капсулы щитовидной железы и наличии регионарных и/или отдаленных метастазов.

Вопрос: Где расположен Обнинск? Куда надо обращаться?

Ответ: Город Обнинск расположен в Калужской области, добраться можно по Киевскому шоссе (90 километров от МКАД) - 101-й км, правый поворот по указателю. Электричкой с Киевского вокзала Москвы, следующей на Малоярославец или Калугу (примерно 2 часа в пути). Междугородний автобус с автостанции (метро "Теплый стан"). Медицинский радиологический научный центр Российской академии медицинских наук (МРНЦ РАМН) адрес: Обнинск, ул.Королева 4. От вокзала автобус или маршрутное такси №№ 3, 4, 13, 14 (четвертая остановка - "ИМР"), через дорогу на ул. Королева,  где расположена проходная на территорию центра. РЙТ занимаются в отделении радиохирургического лечения открытыми радионуклидами. Руководитель - д.м.н. Крылов Валерий Васильевич, телефон: (48439) 93382.

Вопрос: Хочу приехать на автомашине. Как добраться до вашей клиники, где можно оставить машину. Есть ли охраняемые стоянки, можно ли заехать на территорию?

Ответ: С Киевского шоссе правый поворот, проезжаете железнодорожный мост, внизу по кольцу налево на ул. Курчатова, около 500 метров - по светофору прямо, ориентир справа - торговый центр "Коробейники" и недалеко въезд на охраняемую стоянку, за ним начинается территория центра.  Припарковать машину можно проехав 20м вперед от автобусной остановки "ИМР", правый поворот на ул. Королева, через 50 метров бесплатная парковка напротив поликлиники и административного корпуса. Въезд на территорию Центра только по пропускам, который при необходимости можно оформить в приемном отделении. Поблизости есть охраняемая стоянка, куда можно определить машину на несколько дней пребывания на лечении.

Вопрос: Как попасть на лечение?

Ответ: Следует помнить, что на лечение РЙ существует очередь! Если Вы живете недалеко, лучше приехать на очную консультацию и решать все вопросы на месте. Мы работаем ежедневно с 8.30 до 14 часов. Суббота и воскресенье - выходные. При отсутствии такой возможности следует переслать выписку из Вашей истории болезни по факсу (48439) 93344 или воспользоваться электронной почтой. Дополнительную информацию можно получить на форуме сайта МРНЦ (http://www.mrrc.obninsk.ru)  - раздел "Заболевания щитовидной железы". Рабочий телефон 8 (48439) 93250 - доктор Родичев Андрей Алексеевич, e-mail: rodichev@mrrc.obninsk.ru.


--------------------------------------------------------------------------------
Составил:
Родичев А.А., к.м.н., врач-онколог высшей категории, радиолог
отделения радиохирургического лечения открытыми радионуклидами,
ГУ - МРНЦ РАМН