1

Тема: НЕ доказательная медицина

Доказательная медицина (англ. Evidence-based medicine — медицина, основанная на доказательствах) — термин описывает такой подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из полученных доказательств их эффективности и безопасности, и предполагающий поиск, сравнение, обобщение и широкое распространение полученных доказательств для использования в интересах больных (Evidence Based Medicine Working Group, 1993). (взято из Википедии)

В данной теме я хотел бы рассказать о методах, средствах, препаратах для лечения и диагностики заболеваний не отвечающих требованиям доказательной медицины.

Ps: вся приведенная ниже информаци отражает мое личное мнение, и, вполне возможно, оно может отличаться от мнения других врачей.

Отредактировано Сергей Скугарев (2009-02-25 10:32:50)

врач-онколог гинекологического отделения, Сергей Анатольевич Скугарев
Рабочий телефон: (48439) 9-32-04

2

Re: НЕ доказательная медицина

Взял фрагмент статьи Противовирусные препараты. Что это такое, и с чем их едят. касаемый препаратов, про которые спрашивают в каждом втором вопросе:


Теперь кратко про то, что рекламируется и продается в России:

Арбидол – существует только в России, полноценных клинических испытаний по препарату не было. Доказанной эффективностью и безопасностью не обладает.

Амиксин, лавомакс (тилорон). Препарат изучался за рубежом в 80 гг, в исследованиях показана высокая токсичность препарата (липидоз печени, сетчатки), после чего исследования свернуты.

Виферон – любимый препарат от всех заболеваний у отечественных педиатров, продается и назначается тоннами. Содержит рекомбинантный интерферон альфа-2 B. По нему есть 2 точки зрения:
Препарат – плацебо, так как интерферон – белок с большой молекулярной массой не всасывается из кишечника. Про то, что нерасщепленные белки не всасываются кишечной стенкой известно даже первокурснику.
Вторая – препарат интерферона-альфа обладает всеми милыми побочными эффектами (см. терапию гепатитов). Сравните инструкции к виферону и альтевиру, область применения и побочные действия.
Есть мнения некоторых педиатров, что дети, получающие виферон при ОРВИ имеют более длительную и стойкую лихорадку.

Кипферон – тот же виферон, в который добавлены иммуноглобулины из донорской крови. Несмотря на все возможные меры обследования, никакая донорская кровь не является гарантированно свободной от вирусов гепатитов и ВИЧ. Поэтому применение любых производных крови должно проводиться с особой осторожностью.

Есть еще гомеопатические «противовирусные» препараты – это анаферон, оциллококцинум, афлубин. Эффективность их должным образом не исследована.

Остальные препараты – «противовирусные» и так называемые иммуномодуляторы с противовирусной активностью – циклоферон, ликопид, полиоксидоний, тимоген, кагоцел, панавир, неовир, изопринозин, гроприносин, протефлазид и пр. – так же не прошли должных клинических испытаний по безопасности и эффективности и не должны применяться, особенно у детей.
Большинство этих препаратов существуют около или менее 10 лет, и еще не известны их «долгоиграющие» побочные эффекты (катамнез), способность «стимулировать» иммунную систему до развития аутоиммунных и системных заболеваний.

От себя добавлю ссылочку на тилорон (лавомак, амиксин) в Википедии, по-моему - очень познавательно, особенно разделы Исследования безопасности у человека и Эффективность

С уважением,

Отредактировано Сергей Скугарев (2011-12-05 14:37:28)

врач-онколог гинекологического отделения, Сергей Анатольевич Скугарев
Рабочий телефон: (48439) 9-32-04

3

Re: НЕ доказательная медицина

КИРИЛЛ ДАНИШЕВСКИЙ И ВАСИЛИЙ ВЛАСОВ

ПАМЯТКА ДЛЯ ПАЦИЕНТА, КОТОРЫЙ НЕ ХОЧЕТ БЫТЬ ОДУРАЧЕННЫМ
(В ДВУХ ЧАСТЯХ)

Часть I. КАК ОТЛИЧИТЬ ШАМАНОВ И МРАКОБЕСИЕ

Обратите внимание и запомните характеристики, позволяющие самостоятельно отличить "шаманские" методы, т.е. методы лечения, диагностики и профилактики, не оказывающие клинического эффекта и не обладающие доказанной эффективностью (а порой оказывающие вредное воздействие на организм человека), но которые активно продвигаются мракобесами (недобросовестными медиками и псевдомедиками):

1. ЧТО ОДНОЗНАЧНО НЕ МОЖЕТ БЫТЬ
•    Аппаратов, приборов (любых, с лампочками, микросхемами, и прочих коробок с проводами), использование которых приводило бы к улучшению состояния больных или здоровых;
•    Диагностических приборов для самостоятельного применения, кроме термометра, тонометра (для измерения артериального давления) и глюкометра (для измерения глюкозы крови у больных диабетом);
•    Веществ (за исключением витаминов и некоторые микроэлементов, употребление которых особенно показано в случае гипо- и авитаминоза, причем, желательно в форме обычной пищи, чаще овощей и фруктов, и в умеренных дозах), равно как и излучений (за исключением солнечного света), оказывающих в общем и целом "благотворное влияние" на организм;
•    Методов "очищения", "омоложения" (за исключением тех, которые дают внешний эффект, в рамках косметических процедур и пластических операций);
•    Методов "оздоровления" организма (за исключением физических нагрузок любого характера, приводящих к работе мышц и желательно небольшому/умеренному учащению дыхания и сердцебиения, а также умеренного, но разнообразного питания, которое в комплексе с физической активностью дает нормализацию веса и за исключением умеренного употребления алкоголя и полного отказа от курения и других наркотиков);
•    Биоэнергетики, в том числе «энергии Ци», «Чи», влияний Космоса и т.д.

2. ПОКАЗАНИЯ И ЭФФЕКТЫ ОТ ПРИМЕНЕНИЯ ТИПИЧНЫХ ШАМАНСКИЕ МЕТОДОВ, АППАРАТОВ И  ПРЕПАРАТОВ
С какой целью, при каких состояниях чаще всего назначаются или рекомендуется  применять шаманские препараты, методики, аппараты, а также каких эффектов достигает их прием?
Обычно все они, типичные шаманские методы, аппараты, приборы и препараты, кроме презервативов:
•    Рекомендуются здоровым людям (исключение – здоровые беременные или планирующие зачатие женщины, которым показан прием фолиевой кислоты, отдельных витаминов и микроэлементов, особенно при неполноценном питании женщины)
ИЛИ
•    Помогают при более, чем двух-трех довольно разноплановых диагнозах. Крайний случай мракобесия – это список диагнозов на несколько страниц
ИЛИ
•    Оказывают "(обще)оздоравливающее", "омолаживающее", "комплексное", "общеукрепляющее", "тонизирующее" действие, "повышают иммунитет" или "сопротивляемость организма"
ИЛИ
•    Нормализуют (не снижают/повышают, а снижают повышенное и повышают пониженное, к примеру, артериальное давление) различные показатели.
К сожалению, есть и шаманские препараты, приборы, которые рекламируются и продвигаются для ограниченных и конкретных показаний, в частности, для таких распространенных симптомов, как боли в спине, простудные явления, сердечно-сосудистые заболевания и даже рак.

3. СОСТАВ
В состав рекомендуемых мракобесами препаратов входит много действующих веществ (больше 2-3) или компоненты/вытяжки/экстракты рогов, копыт, трав, а также другие "биологические" и "природные" субстанции.
Аппараты или методики оздоровления, как правило, представлены в качестве продукта конверсии, как "результат многолетних исследований российских ученых в космической промышленности" или НИИ гигиены и питания и т.д.

4. ЭФФЕКТИВНОСТЬ
При описании результатов и эффективности действия в инструкции или рекламе преподносится почти стопроцентный результат, при этом препарат или аппарат, методика не имеет серьезных противопоказаний и побочных эффектов. В последнее время предпринимаются маркетинговые ходы, связанные с указанием для пущей серьезности незначительных побочных эффектов или редких противопоказаний у препаратов-пустышек.

5. ДОКАЗАТЕЛЬСТВА ЭФФЕКТИВНОСТИ
Доказательства эффективности действия того или иного препарата, аппарата или методики сводятся к заумным (например, "барботация и контролируемая гипоксия приводит к эндогенному анаэробному клеточному дыханию", - описывается в методе Фролова) или, наоборот, к упрощенным механизмам действия (таким, как очищение и выведение "шлаков", стимуляции загадочным образом "естественных резервов" или просто стимуляции "работы" сердца, печени, почек, кишечника и желудка), к мнениям специалистов, и, самое главное, к выдержкам из писем чудесным образом исцелившихся пациентов.
Объяснения механизма действия сводятся к описанию непонятных биофизических процессов либо апеллируют к природным, естественным силам и веществам, или же тысячелетнему опыту врачевания. Апелляции к специалистам очень часто пестрят словами «академик» без указания академии или, попросту, упоминая псевдоакадемии (т.е. академии, не имеющие непосредственного отношения к медицине, за исключением РАН и РАМН), «специалист» без указания специальности, и т.д. Но зачастую и представители федеральных НИИ и академий наук вполне открыто рекламируют неэффективные методики профилактики, диагностики и лечения тех или иных заболеваний.
Порой то, что говорят пациенты и/или специалисты, похоже на сказку. Например: "Я полностью излечился от хронического заболевания за короткий срок, и, врачи, увидев меня после курса, сказали, что это чудо!". Или же заявления могут быть совсем нелогичными: "Я навсегда избавился от того или иного заболевания!". Откуда человек может знать, что навсегда? Он что, уже умер?

6. ПРИМЕНЕНИЕ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ
В рекламе или инструкции по применению иногда указывается стопроцентная совместимость с любыми препаратами. Особенно опасно, если даются рекомендации либо упоминается возможность снизить дозы или как-то еще модифицировать стандартное лечение заболевания.


7. МАРКЕТИНГ
Шаманские методы навязываются на радио, телевидении, по телефону, в т.ч. звонками врача и работника аптеки/фармкомпании на дом. Лекарственные препараты часто выписываются на заранее отпечатанных на бланках рецептах.  В некоторых случаях такие рецепты могут не быть шаманскими, а являться одной из уловок фармкомпаний. Они служат  дополнительным стимулом или средством воздействия на поведение врача, т.е. врач, назначая препарат, указанный таким образом в рецепте, как правило, получает часть выручки или процент от его продажи.  При этом возникают прецеденты, когда назначенный врачом такой препарат совсем не показан или не нужен данному человеку.


Часть II. ЧТО ДЕЛАТЬ?

1)    Ведите здоровый образ жизни, а не надейтесь на чудесное излечение. Регулярные умеренные физические нагрузки, разнообразное умеренное питание, включающие побольше фруктов и овощей, ограниченное употребление алкоголя и полный отказ от курения - способы достижения долголетия доказанные научно.
2)    Не следуйте рекламе применения «чудо-методов» лечения и телерекламе по использованию препаратов и аппаратов.
3)    Интересуйтесь, спрашивайте, просите объяснить врача, почему он считает, что данный  метод лечения или препарат поможет. Спрашивайте, читал ли врач первичные исследования и требуйте более достоверных доказательств эффективности лечения, чем информация, распространяемая фармацевтическими компаниями, или личный опыт использования на нескольких пациентах.
4)    Не верьте так называемому личному клиническому опыту. Большинство заболеваний протекают волнообразно, длительно, нередко с индивидуальными проявлениями, а количества времени профессиональной деятельности врача, его возможностей отследить (особенно в случае длительно текущих, хронических заболеваний) и сделать достоверные выводы об эффективности и результатах лечения недостаточны. Для установления эффективности методов нужны независимые клинические исследования.
5)    Читайте переводную (или англоязычную, если Вы владеете языком) литературу по своим хроническим заболеваниям, интересующим Вас проблемам, другой патологии и ведите конструктивную информированную дискуссию со своим врачом.
6)    Ищите, выбирайте врача, который читает англоязычную литературу или просто постоянно читает, совершенствуется в своей профессиональной сфере, постоянно использует интернет и/или имеет большую библиотеку современной переводной профессиональной (в области медицины) литературы.
7)    Критически оценивайте преподносимую Вам информацию и услуги и помните, что
МЕДИЦИНА ОЧЕНЬ ЧАСТО СТАНОВИТЬСЯ ЦИНИЧНЫМ БИЗНЕСОМ!

БУДЬТЕ ЗДОРОВЫ!

врач-онколог гинекологического отделения, Сергей Анатольевич Скугарев
Рабочий телефон: (48439) 9-32-04

4

Re: НЕ доказательная медицина

Все богатые делают это!

Автор: В.В. Привольнев

Оригинал находится здесь

Опубликовано: 07 Сен, 2006 г. - 08:25 Тема: Курьёзы антимикробной терапии
Раздел: Статьи    



Если Вы практикующий врач, то Вы наверняка встречались с такой ситуацией. У Вас — богатый пациент, правильный диагноз, эффективное лечение, но препараты, которые Вы используете, стоят десятки, в крайнем случае, сотни рублей. И именно это обстоятельство снижает Ваш авторитет в глазах пациента и даже может стать причиной ухода больного к доктору, который назначит дорогие модные и, конечно же, более эффективные препараты. Ведь всем известно, что качество стоит денег. Как же сохранить таких пациентов? Как на ровном месте увеличить стоимость лечения в десять раз только за счёт лекарственных препаратов? И при этом, чтобы не навредить пациенту. Лечить богатых и малообразованных — целая наука. Мировая фармацевтическая промышленность давно билась над созданием дорогостоящего препарата, который можно было бы назначать широкому кругу больных и при этом без вреда для их здоровья. Ещё в древности проблемой лечения обеспеченных слоёв населения были озадачены многие лекари. Кровопускания, мумиё, экстракты утконоса, змеиные яйца — что только не впихивали доктора в разное время, чтобы доказать богатым пациентам, что лечение современное и модное. Большой исторический путь венчают в наши дни биодобавки, которые можно присовокупить к любой терапии, но всё же вершиной стал препарат вобэнзим. Именно немецким специалистам удалось создать лекарство суперширокого спектра. Области применения — ревматология, ангиология, урология, гинекология, дерматовенерология, хирургия, травматология, кардиология, пульмонология, гастроэнтерология, эндокринология, нефрология и неврология — поражают воображение. Активно используется и в педиатрии. В аннотации указано более 60 нозологических форм, при которых можно с большим успехом применять препарат, в том числе атопический дерматит, ревматоидный артрит, внесуставной ревматизм, болезнь Бехтерева, рассеянный склероз, острые поверхностные тромбофлебиты, посттромботический синдром, васкулиты, острые и хронические воспаления дыхательных путей, болезнь Крона, панкреатит, острые и хронические воспаления мочеполовой системы, мастопатия, диабетическая ретино- и ангиопатия, травматические повреждения костей, суставов, мягких тканей, онкологические заболевания, ИБС…

Лекарство, одинаково эффективное при рассеянном склерозе, вывихах и угрях, внушает уважение. Состав его — безукоризненный, только компоненты растительного и животного происхождения (!) — панкреатин 100 мг, папаин 60 мг, бромелаин 45 мг, трипсин 24 мг, химотрипсин 1 мг, амилаза 10 мг, липаза 10 мг, рутин 50 мг в одном драже. Необходимо отдельно остановиться на бромелаине, очевидно, ведущем компоненте, с точки зрения производства, поскольку остальные стоят копейки. Бромелаин — вещество из сердцевины ананаса, который, как известно, имеет противовоспалительное, противоотёчное действие, особенно эффективное в препаратах для восстановления кожи вокруг глаз и очень рекомендуется использовать для ферментного пилинга и удаления отложений подкожного целлюлита.

При назначении данного средства у врача полная свобода. В зависимости от длительности и тяжести заболевания, в начале лечения рекомендуется доза от 5 до 10 драже 3 раза в день. Поддерживающая доза составляет от 3 до 5 драже в день. Курсовая доза препарата тоже подбирается индивидуально. Например, с целью повышения эффективности антибиотиков и профилактики дисбактериоза, вобэнзим следует применять на протяжении всего курса антибиотикотерапии в дозе по 5 таблеток 3 раза в день. После прекращения курса антибиотиков для восстановления микрофлоры (биоценоза) кишечника вобэнзим следует назначать по 2-3 таблетки 3 раза в день в течение 2-х недель. В качестве терапии «прикрытия» во время проведения химио- и лучевой терапии, вобэнзим необходимо применять в дозе по 3-5 таблеток 3 раза в день до завершения курса химио- и лучевой терапии. При использовании вобэнзима с профилактической целью доза препарата составляет 2-3 таблетки 3 раза в день, курс 1,5 месяца с повторением 2-3 раза в год. Встречались рекомендации о непрерывном приёме препарата в течение более чем 6 месяцев! Разумеется, вобэнзим хорошо переносится пациентами. В большинстве случаев побочных эффектов не наблюдалось даже при длительном лечении высокими дозами. В отдельных случаях отмечаются незначительные изменения консистенции и запаха кала, кожные высыпания в виде крапивницы. Впрочем, ничего удивительного, что препарат отлично переноситься. Ферменты содержатся в столь низких дозах, что ждать от них какого-то эффекта сомнительно, даже беременность и лактация не являются противопоказанием для применения препарата. Он, собственно, и был придуман для длительного использования независимо от болезни. Смею Вас заверить, что это идеальный препарат, с помощью которого Вы сможете сохранить пациентов, которые ищут и любят дорогое лекарственное лечение. Прекрасно оформленный, снабжённый массой инструкций, западно-европейский продукт повысит Ваш авторитет в глазах пациента. Кем бы Вы ни были, в какой бы области ни работали, при любой патологии Вы сможете быть достойным звания врача!

Некоторые отзывы пациентов о препарате:
«Вобензим — замечательное лекарство, о котором я с тех пор рассказываю своим друзьям. Оно усиливает действие антибиотика, снимая отрицательный эффект от воздействия этой дряни на организм. А, кроме того, очищает организм и налаживает его работу. Вообще, инструкцию к нему можно запросто найти в интернете. Я же, пропив Вобензим 45 (кажется) дней, стала во-первых, отлично себя чувствовать, во-вторых, похудела на 6 килограммов, в-третьих уже 4 года не болею никакими простудными заболеваниями (Вобензим выступает и как иммуномодулирующий препарат), в-четвертых, забыла о половых инфекциях и молочнице. И родила здорового мальчика, так что берите на заметку, будущие мамы».
«Реально эффекта Вы не ощутите, но организм избавится от последствий приёма антибиотиков, и поднимется иммунитет. Продолжительность приёма — 2-3 недели по 2 таблетки 3 раза в день (это было у меня). Но Вам нужно следовать своей схеме, т.к. каждое заболевание протекает по-своему и лечится тоже индивидуально, поэтому придерживайтесь рекомендаций врача».
«Я прочитала в рекламной статье, что вобэнзим предупреждает спайки и рассасывает уже заработанные».
«При диагнозе хламидии + молочница врач одним из пунктов лечения прописал курс таблекток Вобензима — по 9 штук в день (26 дней)».

Теперь главное в таких историях — цена препарата. Она вполне радует среднего российского человека. Самая экономичная форма выпуска — 800 драже в одной упаковке — стоит от 3025 рублей до 4461 рубля (столичные цены); этого хватит при обычных рекомендациях на 26-88 дней. Если же Вы порекомендуете полноценный шестимесячный курс, который, безусловно, показан при многих патологических состояниях, то это обойдётся пациенту от 20400 до 30100 рублей при наиболее «эффективной» кратности приёма. При использовании менее экономичной формы выпуска сумма будет ещё примерно на 25% больше.

Самое важное в работе практического врача — доверие и уважение пациента. Следует поблагодарить создателей и распространителей вобэнзима за возможность дать достойный ответ на запросы обеспеченных больных. После того, как Вы добавите к своей терапии это средство, никто уже не посмеет упрекнуть в том, что Вы используете дешёвые, а значит, по мнению некоторых, несовременные и некачественные лекарства.

И в заключении хочется привести одну цитату: «Свой Лысенко существует чуть ли на каждом направлении. А что твориться в медицинской науке. Такого количества панацей история не знала. Это не мелкие воришки, которые тешатся ради себя. Они обманывают общество, забирая из казны гигантские деньги» (С.П. Капица. Известия, 21 мая 2001 г.).

Отредактировано (2011-12-06 14:33:21)

врач-онколог гинекологического отделения, Сергей Анатольевич Скугарев
Рабочий телефон: (48439) 9-32-04

5

Re: НЕ доказательная медицина

Доказательная медицина и  отечественная медицинская наука
Фадеев В.В. 1, Леонов В.П.2, Реброва О.Ю. 3, Мельниченко Г.А.1
Проблемы эндокринологии – 2002 г.
1 Кафедра эндокринологии ММА им. И.М. Сеченова
2 Факультет информатики Томского Государственного Университета
3 НИИ неврологии РАМН

I. ВВЕДЕНИЕ

В прошедшем ХХ веке клиническая медицина сделала ошеломляющие успехи: были созданы антибиотики, вакцины, препараты гормонов, гипотензивные и противоопухолевые средства, которые спасли и продлили жизнь миллионам людей. Головокружение от успехов проявилось прогрессирующим увеличением числа специалистов, занимающихся клинической и теоретической медициной, появилось огромное число медицинских журналов, вал научных работ и публикаций. Базой для этого явилось тысячекратное увеличение финансирования медицины. Так, в 1991 году в США расходы на медицину составили 752 миллиарда долларов или 13,2% от валового национального продукта.

В связи с этим в обществе, тратящем на медицинскую науку колоссальные средства, возник вопрос: "А как именно тратятся эти деньги, кем они тратятся и кому именно эти деньги выделять в дальнейшем?". Даже в наиболее экономически развитых странах встали вопросы выбора оптимальных медицинских вмешательств – с высоким соотношением их клинической эффективности и стоимости.

С другой стороны, у самой медицинской общественности и, что не менее важно, у организаторов здравоохранения, возникли вопросы: "Результатам каких именно работ следует доверять? Какие результаты использовать в качестве клинических рекомендаций для практического здравоохранения?". Для ответа на эти вопросы в 80-х годах ХХ века было разработана концепция доказательной медицины (evidence-based medicine), которую пионеры клинической эпидемиологии Роберт и Сюзан Флетчеры [10] определяют как медицинскую практику, основанную на результатах правильно организованных клинических исследований. В соответствии с концепцией доказательной медицины каждое клиническое решение врача должно базироваться на научных фактах, а "вес" каждого факта становится тем больше, чем строже методика исследования, в ходе которого этот факт получен.

...

Почему отечественная медицина пока не пошла по пути доказательной медицины, а работы отечественных авторов стоят особняком и казуистически редко цитируются за рубежом? Почему отечественные медицинские журналы имеют столь низкий рейтинг на фоне зарубежных? Причин, наверное, много.

Во-первых, отечественная медицина не испытывала на себе столь мощные экономические стимулы и никогда не финансировалась в тех объемах, о которых сказано выше.

Вторым безусловным фактором является длительная изоляция советской медицинской науки от мировой, причем отчасти эта изоляция имела демонстративный характер, а сами работы отечественных авторов противопоставлялись зарубежным. До сих пор список литературы к статье или диссертации многими воспринимается не как список процитированной литературы, а как некое "самостоятельное произведение", в котором определенная доля источников должна принадлежать отечественным авторам. Парадоксально, но наряду с упреками в адрес списка литературы, в ряде случаев можно не услышать никаких замечаний в адрес самой работы...

и т.д.

С уважением,

врач-онколог гинекологического отделения, Сергей Анатольевич Скугарев
Рабочий телефон: (48439) 9-32-04