1

Тема: Фолликулярная лимфома

Здравствуйте, доктор. Обращаюсь к Вам за мнением относительно нашей ситуации. Мне просто необходимо обсудить с компетентным человеком появившиеся у меня вопросы.
Моему мужу (44 года) три дня назад поставили диагноз фолликулярная лимфома, g1, CD20-позитивная, стадия IIа. Живем мы Барнауле (Алтайский край).
Лимфоаденопатия (увеличенные надключичные, передне- и заднешейные, подключичные, подмышечные лимфоузлы) у него наблюдалась с 2012 года. Мы несколько озабочены были этим фактом, проходили периодическое обследование их (они то уменьшались, то увеличивались), но решили, что это вариант его жизненной нормы, так как никто из докторов особой озабоченности не проявлял, анализы крови в норме, а муж всегда был физически активен (лыжи, бассейн, бег, баня).
Озаботило то, что в ноябре 2015 года на УЗИ лимфоузлов было дано заключение об их структурном изменении, появились конгломераты, был обнаружен надлопаточный лимфоузел (?). И далее они перестали положительно изменяться. Максимальный размер самого большего лимфоузла 29 мм. ТРИЖДЫ делали пункцию (по 2-3 прокола 2 лимфоузлов каждый раз). По результатам пункции определялась гиперплазия лимфоидных элементов и не более. Сказали: «Ищите инфекцию или вирус». В феврале 2016 сдали анализы на ВИЧ (отрицательно), гепатиты (отрицательно), герпес. Были найдены Ig-маркеры ВЭБ, ЦМВ и простого герпеса. Расписали лечение лабиального герпеса, которое мы до сих пор продолжаем. Также сделали УЗИ внутренних органов – без особенностей, рентгенограмму легких – без особенностей (как мне сказали, это означает, что лимфоузлы средостения не увеличены, так как они были бы видны на ней). ОАК – все норма, гемоглобин – 137 г/л, кроме: тромбоцитопения – 136 10е9/л. В моче найден уробилиноген – 34 мкмоль/л.
В итоге один умный человек подсказал сделать биопсию лимфоузла. По результатам ИГХ (она была проведена в 2 этапа в Алтайском краевом онкологическом центре), был и поставлен диагноз фолликулярная лимфома, g1, CD20-позитивная. Вчера мы были на консилиуме, где мужу определена тактика лечения R-CHOP-21, 4 курса с оценкой эффекта. Сказали, что после количество курсов может быть увеличено. Лечение начнется 19 мая. Стадию «наблюдай и жди» мы прошли самостоятельно, сами того не зная ))).
В связи с данной ситуацией у меня к Вам несколько вопросов (мне просто необходимо их с кем-то обсудить):
1)    Как Вы считаете, следует ли отдать стекла на пересмотр или результатам ИГХ можно довериться (в заключении написано, что реакция bcl-6 положительная в центре фолликул, также положительное окрашивание CD10 и СD20)? Можно ли это сделать в Вашем центре? Или здесь ошибок быть не может?
2)    Степень пролиферации в центрах фолликул определена как Ki67>10%, а в мантийной зоне>4%. Влияют ли данные цифры каким-то образом на прогноз лечения, возможность ответа на химиотерапию? Не следует ли скорректировать тактику лечения R-CHOP-21 на иную тактику?
3)    У нас не брали пункцию костного мозга. Следует ли настаивать на пункции костного мозга?
4)    Размер и структура лимфоузлов определяется по результатам УЗИ (безусловно, перед началом лечения муж еще раз пройдет диагностику). В городе нет ПЭТ. Сказали, что и КТ-диагностики для лимфоузлов тоже нет (во всяком случае, там, где мы наблюдаемся). Как Вы считаете, достаточно ли УЗИ для оценки эффективности лечения и оценки ответа организма на лечение?
5)    Лечение будет проходить в дневном стационаре онкоцентра. Стоит ли настаивать на госпитализации в гематологическое отделение (я просто не знаю, как должно быть в данном случае)?
6)    После операции по удалению шейного лифоузла у мужа болит околоключичная зона с этой же стороны. Причем конкретная болевая точка, от которой по его ощущениям распространяется не мышечная боль, находится на спине в районе лопатки. Онкологов это не напрягает, говорят, что возможно при удалении был задет какой-то нерв. Разрабатывайте. Не следует ли связывать факт околоключичной боли с поставленным заболеванием?
7)    Выпадут ли у мужа волосы при проведении химиотерапии? Какие превентивные меры перед химиотерапией нам необходимо принять, чтобы снизить негативные ее эффекты?
8)    Как уже писала, муж спортсмен, хоть и не профессиональный, любит баню. Врач-химиотерапевт при обсуждении тактики лечения категорически запретила все. Разделяете ли Вы ее мнение? Или все же могут быть некоторые послабления? Знаю достоверно, что некоторые онкологи после лечения не ограничивают посещение сауны.
9)    Знакомая врач-терапевт, узнав назначенную схему лечения, сказала, что со спортом лет на 5 можете распрощаться, так как химия дает осложнение на сердце. Правда ли это?
10)    И все же мы очень доверились лечащему врачу (это мнение и мужа, и мое). Как мне представляется, это – важно. Она сказала, что данный вид лимфом поддается лечению хорошо. Можно добиться полной стойкой длительной ремиссии. Понимаю, что давать прогнозы – дело неблагодарное, но все же хотелось бы услышать Ваше мнение относительно нашей ситуации.
Прощу прощения за столь обстоятельное обращение. Очень надеюсь, что Вы найдете время прочитать его и ответить мне. Спасибо, что помогаете людям

2

Re: Фолликулярная лимфома

Здравствуйте,


Ваши вопросы обстоятельные и правильные.
Надеюсь, Вы поймете причину лаконичности моих ответов.
Нумерация их соответствует порядку Ваших вопросов:
1. Морфоиммуногистохимическое исследование ткани сложно и "капризно", в связи с чем стоит проверить его правильность опытному специалисту.
2.Пролиферативная активность опухоли низкая, в связи с чем схема терапии R-FC является предпочтительней. Кроме того, в схеме R-FC отсутствует кардиотоксичный препарат.
3.Существенное снижение уровня тромбоцитов является признаком наличия лимфомы в костном мозге. Доказывается это исследованием клеток жидкой части костного мозга
(пункция грудины) и/или кусочка, полученного с помощью трепанобиопсии подвздошной кости. Скорее всего, стадия лимфомы Вашего мужа - IV, поэтому оптимально - 6 циклов терапии
4.Отслеживание эффективности лечения достаточно с помощью УЗИ после каждого 2-го цикла. ПЭТ здесь не играет никакой роли.
5.При отсутствии серьезных осложнений и сопутствующих заболеваний лечение может проводиться в условиях "дневного стационара".
6.Вопрос о причине боли я не могу решить без осмотра пациента.
7.Волосы могут выпадать в той или иной степени. Средств, уменьшающих нежелательное действия химиопрепаратов, не существует, кроме подавляющих тошноту. Волосы отрастут после завершения всего курса лечения.
8.Запреты на пребывание на солнце, пользование баней, физические нагрузки абсурдны.
9.ответ на этот вопрос дан в п.2.
10. Ваш врач прав.
Если у Вас возникнут еще какие-либо вопросы, пишите мне на адрес danilenkoanatol@mail.ru

C уважением,
Анатолий Александрович Даниленко,
научный сотрудник Отделения лучевой и лекарственной терапии гемобластозов МРНЦ